Um paciente de 70 anos é levado a um hospital por apresentar hematêmese em grande quantidade. Internado em unidade de terapia intensiva, foi submetido à endoscopia digestiva alta de urgência, sendo diagnosticado com úlcera péptica tipo 2, Forrest Ia, recebeu tratamento com injeção submucosa de adrenalina, eletrocoagulação térmica e controle efetivo do sangramento. Evoluiu com nova hematêmese, em moderada quantidade, sendo realizada hemotransfusão de urgência. O paciente encontra-se estável hemodinamicamente.
A pegadinha é operar cedo demais. Primeiro ressangramento estável pede segunda hemostasia endoscópica.
Adrenalina deve ser combinada com clipe ou terapia térmica.
Falha da segunda endoscopia direciona para embolização arterial e, se necessário, cirurgia.
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Contexto
Úlcera Forrest Ia apresenta sangramento arterial em jato e exige hemostasia endoscópica combinada. A injeção de adrenalina não deve ser usada isoladamente; deve ser associada a método térmico ou mecânico, como ocorreu no primeiro procedimento. Após hemostasia, administra-se inibidor de bomba de prótons intravenoso em alta dose para reduzir ressangramento.
Segundo a diretriz do American College of Gastroenterology de 2021, quando ocorre ressangramento após hemostasia endoscópica inicial, a primeira estratégia é repetir a endoscopia e realizar nova hemostasia. Se a segunda tentativa falhar, a embolização arterial transcateter é geralmente preferida antes da cirurgia, quando disponível. Instabilidade refratária ou impossibilidade de controle endoscópico e radiológico pode exigir operação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Gastrectomia total é tratamento excessivo para o primeiro ressangramento em paciente estável e só teria papel excepcional após falha de métodos menos invasivos.
B) Incorreta. Antrectomia e vagotomia eram operações clássicas da doença ulcerosa, mas não constituem o próximo passo diante de ressangramento controlável por nova endoscopia.
C) Incorreta. Inibidor de bomba de prótons intravenoso é obrigatório como adjuvante, porém não substitui a hemostasia quando há nova hematêmese indicativa de sangramento recorrente.
D) Correta (gabarito). Nova endoscopia com tratamento local é a conduta preferencial no primeiro ressangramento de paciente hemodinamicamente estável.