Uma paciente de 62 anos foi submetida à colectomia direita com anastomose primária devido a adenocarcinoma colônico. Ela relata antecedente de radioterapia pélvica para tratamento de neoplasia de endométrio. No 4o dia de pós-operatório, ela apresenta 39 °C de temperatura axilar, distensão abdominal sem defesa, presença de ferida operatória sem sinais flogísticos e fístula colo-cutânea com débito de 150 mL/dia em área de cicatriz cirúrgica.
Pegadinha central: baixo débito não significa baixo risco quando há febre alta; primeiro procure sepse e coleção.
Decore a sequência prática: controlar sepse, repor perdas, nutrir, proteger pele, definir anatomia e só então decidir fechamento definitivo.
Radiação, neoplasia, obstrução distal, corpo estranho e epitelização do trajeto reduzem a chance de fechamento espontâneo.
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Contexto
Questão anulada oficialmente. A paciente apresenta fístula colo-cutânea pós-operatória precoce, provavelmente relacionada a deiscência anastomótica, acompanhada de febre de 39 °C. Débito de 150 mL/dia é classificado como baixo débito, mas o volume não reduz a prioridade inicial: antes de tentar fechar a fístula, é preciso procurar e controlar sepse, corrigir perdas e oferecer suporte nutricional.
A radioterapia prévia e a neoplasia são fatores desfavoráveis ao fechamento espontâneo. Mesmo assim, operar o trajeto fistuloso no quarto dia, em abdome inflamado e sem antes localizar a fonte séptica, aumenta risco de nova lesão, falha de sutura e recorrência. A anulação é coerente porque a alternativa B é a mais próxima do manejo inicial, porém omite investigação do foco e eventual drenagem, enquanto as demais antecipam cirurgia ou impõem nutrição parenteral sem avaliar a possibilidade enteral.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Controle de sepse, correção metabólica e nutrição estão corretos, mas a fistulectomia precoce não é rotina. Ressecção definitiva deve ser planejada após estabilização, salvo abdome agudo ou foco não controlável por medidas menos invasivas.
B) Incorreta. É a opção mais compatível com a fase inicial, mas não constitui resposta plenamente adequada porque febre alta no quarto pós-operatório exige localizar e controlar a fonte, inclusive com imagem e drenagem quando houver coleção. A questão foi anulada por não oferecer uma alternativa completa e inequívoca.
C) Incorreta. Fistulografia pode ajudar a definir anatomia em momento oportuno, mas não substitui a avaliação de sepse intra-abdominal. Jejum e nutrição parenteral não são obrigatórios para toda fístula de baixo débito, e cirurgia precoce do trajeto é inadequada.
D) Incorreta. Reabordagem com colostomia pode ser necessária em peritonite, instabilidade, isquemia ou falha de controle do foco, dados não descritos. Também não se deve indicar nutrição parenteral automaticamente.