Uma mulher de 35 anos, nuligesta, vai à consulta em ambulatório de dor pélvica crônica de hospital universitário com queixa de dismenorreia progressiva e de hematoquezia quando está menstruada. Relata que as cólicas menstruais pioraram há 5 anos e que precisou procurar o pronto-socorro em duas ocasiões por dor pélvica forte e necessidade de medicação intravenosa. Afirma não fazer uso de contracepção hormonal, por não ter atividade sexual há 10 anos. Nega doenças crônicas ou uso de medicações. Refere constipação com piora nos últimos 6 meses, com distensão abdominal. Ao exame físico, observa-se abdome indolor à palpação, exame especular sem lesões visíveis, toque vaginal com dor à mobilização do colo uterino, útero pouco móvel e palpação de nódulos endurecidos e doloridos em fórnice vaginal posterior.
A pegadinha central é a hematoquezia cíclica, que sugere endometriose intestinal, não uma queixa gastrointestinal independente.
Nódulo doloroso em fórnice posterior e útero pouco móvel indicam doença profunda e aderências.
Ultrassonografia especializada e ressonância são os exames-chave; a ressonância ganha valor no mapeamento amplo pré-operatório.
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Contexto
Dismenorreia progressiva, hematoquezia exclusivamente menstrual, constipação, útero pouco móvel e nódulos dolorosos no fórnice posterior apontam para endometriose profunda do compartimento posterior, possivelmente envolvendo ligamentos uterossacros, septo retovaginal ou retossigmoide. A ciclicidade do sangramento intestinal é o achado que mais discrimina essa hipótese de doença colorretal primária.
A diretriz ESHRE 2022 reconhece ultrassonografia transvaginal especializada e ressonância magnética como métodos não invasivos úteis. A ultrassonografia com protocolo para endometriose é frequentemente o primeiro exame quando há equipe experiente; a ressonância oferece campo de visão amplo e excelente mapeamento pré-operatório de doença profunda, especialmente quando há suspeita intestinal. Entre as opções apresentadas, a ressonância da pelve é a melhor investigação inicial para mapear extensão e órgãos acometidos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tomografia tem menor contraste de partes moles e desempenho inferior para caracterizar implantes, aderências e nódulos profundos de endometriose.
B) Incorreta. Laparoscopia pode confirmar e tratar, mas não deve ser usada automaticamente como primeiro método diagnóstico quando imagem especializada pode mapear a doença sem invasão.
C) Incorreta. Histerossonossalpingografia avalia principalmente cavidade uterina e permeabilidade tubária; não mapeia adequadamente lesões profundas no fórnice posterior ou intestino.
D) Correta (gabarito). A ressonância magnética da pelve permite mapear endometriose profunda e estimar comprometimento retovaginal e intestinal, informação decisiva para planejamento terapêutico.