Um jovem de 20 anos vítima de acidente de trânsito por colisão frontal, sem o uso de cinto de segurança ou de airbag, dá entrada no pronto-socorro apresentando-se taquipneico e com escoriações extensas no tórax anterior. À avaliação física, identifica-se saturação de oxigênio em 70%, ausência de murmúrio vesicular no hemitórax esquerdo, hipertimpanismo do lado afetado, desvio da traqueia para o lado oposto e Glasgow 13.
A pegadinha é pedir confirmação de imagem. Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e tratamento imediato.
Descomprima antes de iniciar ventilação com pressão positiva sempre que possível.
Punção ou toracostomia de emergência deve ser seguida de drenagem pleural definitiva.
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Contexto
Ausência de murmúrio vesicular, hipertimpanismo, desvio traqueal contralateral e hipoxemia extrema após trauma definem pneumotórax hipertensivo. O diagnóstico é clínico. A pressão crescente no espaço pleural colaba o pulmão e reduz o retorno venoso, podendo evoluir rapidamente para choque obstrutivo e parada.
O ATLS recomenda descompressão imediata, sem aguardar imagem. Em adultos, uma opção é o quarto ou quinto espaço intercostal na linha axilar anterior ou média, seguido de drenagem torácica definitiva. Toracostomia digital pode ser preferida em serviços treinados. Ventilação com pressão positiva antes da descompressão pode aumentar ainda mais a pressão intrapleural.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tomografia atrasaria uma intervenção salvadora e não é necessária para confirmar pneumotórax hipertensivo clinicamente evidente.
B) Incorreta. Glasgow 13 não obriga intubação imediata. Além disso, intubar e ventilar com pressão positiva antes de aliviar o tórax pode precipitar colapso cardiovascular.
C) Correta (gabarito). A punção no quinto espaço intercostal em região axilar descomprime imediatamente o hemitórax e deve ser seguida por dreno torácico.
D) Incorreta. Radiografia não deve preceder o tratamento quando os sinais clínicos são completos e há saturação de 70%.