Uma paciente de 74 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e de diabetes mellitus tipo 2 há 25 anos, é trazida de instituição de longa permanência. Ela se queixa de fraqueza acentuada em membros inferiores observada há, pelo menos, 1 ano e que vem se agravando há 2 semanas. Relata não ter força para caminhar e nega febre. Ao exame físico, apresenta-se em estado geral regular, lúcida, orientada e hidratada. Identifica-se, em exame neurológico, força grau 3 em membros inferiores; tônus reduzido em panturrilhas bilateralmente; reflexos patelar e aquileu abolidos bilateralmente. Observa-se ausência de alterações da rima labial; teste do monofilamento alterado em ambos os pés; pulsos pediosos e tibiais posteriores reduzidos (2+/4+) bilateralmente.
Pegadinha central: diabetes não autoriza atribuir todo déficit neurológico à polineuropatia.
Déficit motor novo, progressivo ou incapacitante é sinal de alarme e exige imagem do neuroeixo pertinente.
Monofilamento rastreia perda de sensibilidade protetora nos pés; não é exame para esclarecer paraparesia.
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Contexto
A paciente tem déficit motor bilateral importante, força grau 3, hipotonia e arreflexia patelar e aquileia, com piora nas últimas duas semanas. O monofilamento alterado confirma perda sensitiva protetora compatível com neuropatia diabética, mas não explica com segurança a progressão motora acentuada. Neuropatia distal simétrica costuma ser predominantemente sensitiva e evoluir lentamente; fraqueza proximal ou incapacidade de caminhar exige investigação de diagnóstico adicional.
Arreflexia e hipotonia podem localizar a lesão em nervos periféricos, raízes, cauda equina ou cone medular. Em idosa com déficit progressivo, é necessário excluir estenose grave, tumor, fratura, infecção ou outra compressão do canal. Os critérios de imagem do American College of Radiology consideram ressonância apropriada quando há déficit neurológico grave ou progressivo. A extensão tóraco-lombar é a opção disponível que melhor avalia medula, cone, canal, raízes e partes moles.
A redução dos pulsos sugere doença arterial periférica coexistente, porém isquemia crônica causa claudicação, dor de repouso, lesões tróficas ou perda tecidual, não explica isoladamente arreflexia simétrica com hipotonia e força grau 3. O caso pode ter mais de uma doença, e o exame prioritário deve investigar a ameaça neurológica potencialmente tratável.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Radiografia mostra alinhamento, fratura grosseira e alterações ósseas, mas não avalia adequadamente medula, cone, raízes, disco, tumor ou compressão do canal.
B) Incorreta. Lesão encefálica costuma produzir sinais de neurônio motor superior, como hipertonia e hiperreflexia, além de assimetria ou sinais corticais. O exame não mostra alteração facial e o padrão é bilateral, flácido e arreflexo.
C) Correta (gabarito). A ressonância tóraco-lombar é o exame mais adequado entre as opções para excluir compressão medular, do cone ou da cauda equina diante de déficit motor progressivo e grave.
D) Incorreta. O biotesiômetro quantifica percepção vibratória e pode documentar neuropatia sensitiva diabética, mas não investiga a causa de fraqueza grau 3 nem exclui compressão neural.