Síndromes coronarianas agudas
Um homem de 68 anos busca uma unidade de pronto-atendimento devido à dor precordial tipo aperto, irradiada para região cervical anterior, de intensidade moderada. O primeiro episódio de dor se iniciou há aproximadamente 4 horas e cessou, espontaneamente, após 15 minutos de duração. Relata que, há 20 minutos, iniciou-se um novo episódio de dor precordial, tipo aperto, irradiada para região cervical, um pouco mais intensa do que a anterior e que, no momento, parece estar diminuindo. O paciente é hipertenso há 16 anos e diabético há 7 anos. Faz uso diário de enalapril, 20 mg de 12 em 12 horas, de glibenclamida, 5 mg ao dia, e de metformina, 850 mg 2 vezes ao dia. Nega tabagismo e refere fazer caminhadas diárias de até 40 minutos. Relata que seu irmão mais velho faleceu por infarto agudo do miocárdio há 30 dias. O exame físico apresentou-se sem alterações. O paciente realizou dosagem de troponina ao ser admitido e após 3 horas, ambas com resultados normais. Também realizou 2 ECGs: o primeiro na admissão e, o segundo, depois de 30 minutos:
ECG Admissão
ECG após 30 minutos
A pegadinha é depender de uma suposta mudança entre dois ECGs que, no material anexado, são iguais. Sem definir supra ou alteração dinâmica, não há estratégia de reperfusão única.
Troponina normal não exclui angina instável nem síndrome coronariana muito precoce.
Oxigênio na síndrome coronariana é reservado para hipoxemia ou insuficiência respiratória, não para uso automático.
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Contexto
A questão foi oficialmente anulada. O paciente tem dor torácica típica recorrente em repouso, idade avançada, diabetes e hipertensão, portanto deve ser manejado inicialmente como suspeita de síndrome coronariana aguda. Duas troponinas normais reduzem a probabilidade de infarto, mas não excluem angina instável nem um evento muito precoce; a interpretação depende do ensaio utilizado, do tempo desde o início dos sintomas e da evolução clínica.
O elemento que deveria discriminar a estratégia é a comparação entre os ECGs. Nas imagens fornecidas, os dois registros são idênticos, o que impede demonstrar alteração dinâmica de ST ou T. Sem elevação persistente do ST, equivalente de oclusão ou mudança isquêmica dinâmica claramente documentada, não é possível escolher com segurança entre tratamento de síndrome sem supra, fibrinólise ou angioplastia primária. Nenhuma alternativa recebe marcação de gabarito.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Antiagregação, anticoagulação e terapia anti-isquêmica podem ser indicadas em síndrome coronariana sem supra, mas oxigênio não deve ser usado rotineiramente sem hipoxemia, e a necessidade de UTI depende da estratificação. A alternativa pressupõe dados eletrocardiográficos e de gravidade não demonstrados.
B) Incorreta. Fibrinólise só é indicada em infarto com elevação do ST ou equivalente, dentro da janela apropriada e quando angioplastia em tempo adequado não está disponível. Esse critério não pode ser confirmado nas imagens duplicadas.
C) Incorreta. Angioplastia primária é estratégia de reperfusão para oclusão coronariana aguda com indicação definida. O caso, tal como apresentado, não comprova esse padrão.
D) Incorreta. Dor típica recorrente em paciente de alto risco não permite simples orientação e alta ambulatorial, mesmo com troponinas iniciais normais; é necessária observação, ECGs seriados e estratificação.