Um paciente de 63 anos, internado há 2 dias na unidade de terapia intensiva devido a quadro de insuficiência coronariana aguda, inicia, após o desjejum, quadro súbito de dor abdominal intensa e difusa. Ao exame físico, nota-se discreta taquicardia, abdome doloroso difusamente à palpação, com discretas distensão e contração muscular à palpação e ruídos hidroaéreos diminuídos. À radiografia de abdome, constata-se distensão gasosa em alças intestinais, com edema de parede de alças de intestino delgado, sem sinais de pneumoperitôneo. À ultrassonografia de abdome, observa-se gás venoso portal e imagem sugestiva de pneumatose intestinal.
A pegadinha é chamar a distensão de obstrução. Dor desproporcional mais pneumatose e gás portal é isquemia mesentérica.
Angiotomografia é o exame de escolha, mas peritonite franca não deve aguardar demora diagnóstica.
Pneumatose isolada tem vários diagnósticos; associada a dor aguda e gás portal sugere necrose.
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Contexto
Dor abdominal súbita, intensa e inicialmente desproporcional ao exame em paciente com doença cardiovascular sugere isquemia mesentérica aguda. Infarto recente, arritmias e baixo débito podem causar embolia arterial, trombose ou isquemia não oclusiva. Pneumatose intestinal e gás venoso portal indicam sofrimento avançado da parede e aumentam a probabilidade de necrose.
A angiotomografia de abdome é o exame de escolha para definir a oclusão vascular, extensão da isquemia e viabilidade intestinal, desde que não atrase cirurgia em paciente com peritonite. Defesa abdominal, pneumatose e gás portal exigem avaliação cirúrgica imediata. O tratamento inclui ressuscitação, antibiótico de amplo espectro, anticoagulação quando apropriada, revascularização e ressecção de alça inviável.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Distensão de alças pode ocorrer secundariamente à isquemia, mas não há quadro típico de obstrução mecânica, e os sinais vasculares dominam.
B) Incorreta. Processos inflamatórios podem causar dor e defesa, porém pneumatose com gás portal em cardiopata aponta para isquemia intestinal avançada.
C) Correta (gabarito). O quadro é de abdome agudo vascular; angiotomografia define a anatomia e a laparotomia exploradora trata necrose e peritonite.
D) Incorreta. Não há evidência de hemorragia como mecanismo principal, e sinais de necrose intestinal exigem cirurgia urgente, nunca eletiva.