Um paciente com 45 anos é levado ao pronto-socorro por amigos após briga coletiva ao final de um jogo de futebol por ter sido vítima de ferimento com arma branca na região axilar direita. Ao exame físico, apresenta palidez cutânea, sudorese fria, cianose, agitação, pressão arterial de 60 x 10 mmHg, frequência cardíaca de 140 bpm, pulso filiforme, macicez à percussão e ausência de murmúrio vesicular em hemitórax direito. É, então, realizada reposição volêmica sem débito urinário.
Macicez com murmúrio abolido no trauma significa hemotórax; hipertimpanismo sugere pneumotórax.
Atualização prática: dreno torácico imediato vem antes da decisão definitiva de toracotomia.
Saída inicial de cerca de 1.500 mL ou sangramento persistente elevado indica cirurgia.
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Contexto
Ferimento penetrante torácico, macicez à percussão, ausência de murmúrio vesicular e choque profundo indicam hemotórax maciço. A hemorragia intrapleural comprime o pulmão e reduz drasticamente a pré-carga, causando choque hemorrágico e insuficiência respiratória.
Há divergência entre o gabarito e a sequência recomendada atualmente. O manejo padrão pelo ATLS e por diretrizes contemporâneas é drenagem torácica imediata em selo d'água durante ressuscitação com sangue aquecido. A toracotomia urgente é indicada quando o dreno elimina cerca de 1.500 mL imediatamente, mantém sangramento próximo de 200 mL por hora durante duas a quatro horas, ou quando persiste choque atribuível à hemorragia intratorácica.
O gabarito A deve ser mantido porque a questão interpreta a instabilidade extrema refratária como evidência de sangramento que já exige controle cirúrgico e porque a alternativa B incorretamente propõe aguardar estabilização para drenar. Na prática, o dreno não deve esperar e costuma preceder ou ocorrer enquanto se prepara a toracotomia.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A prova considera que o choque profundo e refratário por hemorragia intratorácica requer controle cirúrgico imediato por toracotomia. A equipe também deve realizar drenagem e ressuscitação hemostática sem demora.
B) Incorreta. A drenagem é necessária, mas não se deve aguardar estabilização hemodinâmica para realizá-la. O tórax precisa ser drenado durante a ressuscitação.
C) Incorreta. Punção não é necessária para confirmar hemotórax evidente e não promove drenagem adequada do sangue coagulado.
D) Incorreta. Radiografia não pode atrasar tratamento em paciente instável com diagnóstico clínico de ameaça imediata à vida.