Pneumonia adquirida na comunidade
Um homem com 37 anos, em situação de rua de longa data, com condições precárias de higiene pessoal, história de uso abusivo de álcool e de crack, procura atendimento em unidade de pronto atendimento devido a quadro de febre baixa intermitente não aferida, tosse produtiva com escarro esverdeado com rajas de sangue e odor fétido, fraqueza geral e emagrecimento. Ele refere que o quadro tem cerca de 3 semanas de evolução. Realizados os exames, o teste rápido molecular apresenta-se com resultado não detectável para micobactéria e o resultado da radiografia simples do tórax está reproduzida na imagem.
O paciente é, então, encaminhado para internação hospitalar, sendo iniciado esquema antimicrobiano com Ceftriaxona e Metronidazol por via endovenosa. Após 20 dias de tratamento, o paciente mantém episódios de febre baixa intermitente, mas com menor intensidade, e refere persistirem os sintomas inicialmente descritos, exceto pela redução da hemoptise. Realizada nova radiografia simples de tórax, constata-se que a imagem mostra manutenção das alterações iniciais.
Cavidade com nível hidroaéreo mais escarro fétido é abscesso pulmonar.
A radiografia pode demorar a normalizar, mas febre persistente exige reavaliação.
Atualização: cirurgia não é automática após 20 dias; primeiro procure obstrução e considere drenagem menos invasiva.
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Contexto
Escarro fétido, fatores de risco para aspiração, febre prolongada e a radiografia com cavidade de parede espessa e nível hidroaéreo no pulmão direito caracterizam abscesso pulmonar. Alcoolismo, uso de drogas e rebaixamentos transitórios favorecem aspiração de conteúdo orofaríngeo com infecção por anaeróbios e estreptococos.
O tratamento inicial exige antibiótico com cobertura adequada para flora oral e anaeróbios. Ceftriaxona com metronidazol oferece essa cobertura, embora ampicilina com sulbactam ou amoxicilina com clavulanato sejam escolhas frequentes. A melhora clínica costuma preceder a resolução radiológica, que pode levar várias semanas.
O gabarito considera persistência clínica e radiológica após 20 dias como falha e indica ressecção. A prática atual é mais escalonada: antes da cirurgia, deve-se realizar tomografia, obter culturas, pesquisar obstrução por tumor ou corpo estranho, considerar broncoscopia e avaliar drenagem percutânea ou endoscópica. Cirurgia é reservada a abscesso refratário apesar de tratamento adequado, hemorragia grave, ruptura, sepse não controlada, suspeita de câncer ou lesão extensa não drenável.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há dados de bactéria multirresistente, internação prévia ou cultura que justifiquem ampliar empiricamente o espectro sem investigar a causa da falha.
B) Incorreta. Tuberculose continua no diferencial epidemiológico, mas o escarro fétido e a cavidade com nível hidroaéreo favorecem abscesso aspirativo. Tratamento empírico para tuberculose não deve substituir nova investigação microbiológica e tomográfica.
C) Correta (gabarito). A prova interpreta a persistência após antibioticoterapia como abscesso refratário e indica manter cobertura antimicrobiana e remover a lesão e o segmento comprometido. Na prática atual, drenagem e pesquisa de obstrução costumam preceder ressecção.
D) Incorreta. Persistência de febre e sintomas sem melhora radiográfica não deve ser chamada de resposta favorável. É necessário reavaliar diagnóstico, drenagem e complicações.