Um homem de 28 anos é trazido ao hospital pelo SAMU 40 minutos após ter sofrido atropelamento. Ele foi encontrado desacordado no local do acidente, apresentando Glasgow 6. Ao chegar à unidade de saúde, apresentava Glasgow 3, pressão arterial de 150 × 100 mmHg, irregularidade respiratória e frequência cardíaca de 50 batimentos por minuto, sendo realizada a intubação orotraqueal. Ao exame físico, apresenta-se em mau estado geral, paciente em uso de ventilação mecânica com ausência de ruídos adventícios à ausculta respiratória. O paciente está comatoso, com Glasgow 3 e com pupilas isocóricas e midriáticas, constata-se, ainda, reflexos fotomotores direto e consensual ausentes; reflexo córneo-palpebral ausente e reflexo óculo-cefálico ausente. Paciente sem sedação. Foi levantada a hipótese diagnóstica de hipertensão intracraniana pela equipe médica.
Hipertensão, bradicardia e respiração irregular significam herniação iminente.
A tríade de Cushing é tardia; não espere seu aparecimento para tratar.
Evite hipotensão em traumatismo cranioencefálico.
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Contexto
Hipertensão arterial, bradicardia e respiração irregular formam a tríade de Cushing, resposta tardia à elevação grave da pressão intracraniana. Quando a pressão intracraniana se aproxima da pressão arterial média, cai a perfusão cerebral. O organismo aumenta a pressão sistêmica para preservar fluxo; o barorreflexo produz bradicardia, e a compressão do tronco altera o padrão respiratório.
A tríade é um sinal clínico muito forte de hipertensão intracraniana com risco de herniação, mas a confirmação anatômica requer neuroimagem. Glasgow 3, midríase fixa e ausência de reflexos de tronco demonstram lesão neurológica gravíssima, porém não são específicos da pressão intracraniana.
O atendimento exige oxigenação e ventilação adequadas, prevenção de hipotensão, elevação da cabeceira, tomografia urgente e avaliação neurocirúrgica. Solução hipertônica ou manitol pode ser indicada diante de herniação iminente. Hiperventilação prolongada deve ser evitada e reservada como ponte em deterioração aguda.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Glasgow 3 define coma profundo, mas pode ocorrer por intoxicação, hipóxia, lesão difusa ou outras causas.
B) Incorreta. Midríase fixa pode indicar compressão do terceiro nervo ou lesão de tronco, mas isoladamente não confirma hipertensão intracraniana.
C) Correta (gabarito). Pressão de 150 por 100 mmHg, frequência cardíaca de 50 bpm e respiração irregular constituem a tríade de Cushing.
D) Incorreta. Ausência de reflexo córneo-palpebral indica disfunção de tronco encefálico, mas não é específica de hipertensão intracraniana.