Um homem de 68 anos, portador de enfisema pulmonar e de fibrilação atrial (FA) permanente, encontra-se internado na sala vermelha de uma unidade de pronto-atendimento em razão de exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica. Subitamente, ele apresenta dessaturação e apneia. A equipe observa que o paciente encontra-se em parada cardiorrespiratória, a despeito de manter o ritmo de FA — agora em alta resposta ventricular. Iniciados os procedimentos de reanimação cardiopulmonar, é constatada turgência jugular e ausência de expansibilidade em hemitórax direito, mesmo com a ventilação com bolsa-máscara; além disso, a percussão local revela timpanismo. Já foi administrada uma dose de 1 mg de epinefrina intravenosa.
A pegadinha é olhar o ritmo de fibrilação atrial e esquecer o pulso. Ritmo organizado sem pulso é atividade elétrica sem pulso.
Hemitórax imóvel, hipertimpânico e turgência jugular durante parada exigem descompressão imediata, sem imagem.
Após a descompressão de emergência, faça drenagem torácica definitiva.
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Contexto
O monitor mostra atividade elétrica organizada, mas o paciente está sem pulso, configurando atividade elétrica sem pulso. Durante a reanimação, devem ser procuradas e tratadas as causas reversíveis. Turgência jugular, ausência de expansão de um hemitórax durante ventilação e hipertimpanismo unilateral formam o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo, uma causa obstrutiva de parada.
A pressão intrapleural elevada colaba o pulmão, desloca o mediastino e reduz o retorno venoso, levando a choque e parada. A descompressão não deve esperar radiografia. Pode ser feita por agulha ou toracostomia no quarto ou quinto espaço intercostal, próximo à linha axilar anterior ou média, seguida por drenagem torácica definitiva. Em parada traumática e equipes treinadas, a toracostomia aberta costuma ser preferida por maior eficácia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fibrilação atrial não é o mecanismo da parada quando não há pulso. Cardioversão sincronizada exige taquiarritmia com pulso; aqui a prioridade é corrigir a causa da atividade elétrica sem pulso.
B) Correta (gabarito). A descompressão imediata no quinto espaço intercostal direito trata o pneumotórax hipertensivo e deve ser seguida por drenagem pleural definitiva.
C) Incorreta. Amiodarona é utilizada em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso refratárias, não substitui epinefrina na atividade elétrica sem pulso e não alivia a obstrução pleural.
D) Incorreta. Esternotomia e massagem interna não são o tratamento dessa causa reversível e acrescentariam atraso e trauma sem descomprimir o hemitórax.