Uma paciente de 46 anos, vendedora de roupas, é atendida em consulta ambulatorial por médico de família relatando dor constante em região do pescoço, em região superior do dorso e em ambos os braços há 6 meses. Apresenta, também, dor nas pernas, as quais atribui ao trabalho, pois fica em pé por horas. Ela relata duas avaliações prévias nas quais realizou exames laboratoriais, com hemograma e VHS normais. Foram prescritos analgésicos, nas outras ocasiões, os quais proporcionaram pequena melhora temporária no quadro. A paciente relata que ficou viúva há 1 ano e que cuida sozinha dos dois filhos pequenos, sendo responsável pelo sustento financeiro da casa. Informa que as dificuldades financeiras têm tirado seu sono e que ela tem estado muito cansada e com a memória ruim. Ao exame físico, apresenta dor à palpação da região occipital, do pescoço e do tórax superior. Suas articulações estão preservadas, sem dor nem edema. O exame físico apresenta-se sem outras anormalidades.
A pegadinha é interpretar dor intensa como inflamação. Fibromialgia costuma ter exame articular e provas inflamatórias normais.
Dor difusa, fadiga, sono ruim e dificuldade cognitiva formam o núcleo clínico.
Exercício e educação são a base; amitriptilina em baixa dose é adjuvante, sobretudo quando predomina insônia.
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Contexto
O quadro é compatível com fibromialgia: dor musculoesquelética difusa há mais de 3 meses, fadiga, sono não reparador, queixa cognitiva, exame articular normal e ausência de marcadores inflamatórios. Os critérios do American College of Rheumatology de 2016 combinam distribuição generalizada da dor, índice de dor disseminada e escala de gravidade dos sintomas; os antigos pontos dolorosos podem aparecer, mas não são obrigatórios para o diagnóstico.
O tratamento deve começar com educação, atividade física aeróbica e de fortalecimento progressiva, regularização do sono e manejo de fatores psicossociais. A EULAR 2017 coloca as intervenções não farmacológicas como base do cuidado. Quando é necessário associar medicamento, a amitriptilina em baixa dose, geralmente 10 a 25 mg à noite, pode reduzir dor e melhorar o sono. A dose usada para analgesia é menor que a empregada para depressão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Amitriptilina 25 mg à noite atua na modulação central da dor e pode melhorar o sono, sendo uma opção de manutenção associada às medidas não farmacológicas.
B) Incorreta. Fluoxetina pode tratar depressão associada, mas os inibidores seletivos da recaptação de serotonina apresentam efeito analgésico menos consistente que tricíclicos ou antidepressivos duais na fibromialgia.
C) Incorreta. Prednisona não tem indicação porque fibromialgia não é doença inflamatória muscular ou articular. Corticoide expõe a ganho de peso, osteoporose, diabetes e outras toxicidades sem tratar o mecanismo da dor.
D) Incorreta. Naproxeno pode aliviar uma condição nociceptiva concomitante, mas não controla de forma sustentada a dor por sensibilização central da fibromialgia e não deve ser usado cronicamente como tratamento principal.