Uma paciente com 26 anos comparece à unidade de saúde da família para consulta com relato de dispneia aos esforços, que vem se intensificando nos últimos 3 ou 4 meses. O médico a examina e observa um desdobramento fixo da segunda bulha audível em foco pulmonar. O exame físico revela frequência cardíaca em ritmo regular de 80 bpm, sem outros achados.
Desdobramento fixo de B2 é comunicação interatrial até prova em contrário.
O shunt habitual é da esquerda para a direita, mas uma inversão transitória permite embolia paradoxal.
Dispneia tardia sugere que o defeito já está produzindo sobrecarga de câmaras direitas.
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Contexto
O desdobramento fixo da segunda bulha é o achado auscultatório clássico do defeito do septo interatrial, especialmente da comunicação interatrial do tipo ostium secundum. O shunt da esquerda para a direita aumenta de modo contínuo o volume ejetado pelo ventrículo direito e prolonga a ejeção pulmonar. Como esse excesso de fluxo varia pouco com a respiração, o componente pulmonar de B2 permanece atrasado tanto na inspiração quanto na expiração.
Adultos podem permanecer assintomáticos por décadas e depois apresentar dispneia, intolerância ao exercício, arritmias atriais, dilatação das câmaras direitas e hipertensão pulmonar. A Diretriz ACC/AHA 2025 para cardiopatias congênitas do adulto reconhece também o risco de embolia paradoxal: um trombo venoso atravessa o defeito quando ocorre inversão transitória do gradiente entre os átrios e alcança a circulação arterial, podendo causar acidente vascular cerebral ou outra embolia sistêmica.
O ecocardiograma transtorácico confirma o defeito, quantifica o shunt e avalia repercussão sobre ventrículo direito e pressão pulmonar. A indicação de fechamento depende da repercussão hemodinâmica, dos sintomas, da anatomia e da ausência de hipertensão pulmonar irreversível.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Estenose pulmonar produz sopro sistólico e pode atrasar P2, mas não causa o desdobramento fixo típico. Embolia pulmonar não é sua complicação característica.
B) Incorreta. Estenose mitral causa estalido de abertura e ruflar diastólico. Pode favorecer tromboembolismo sistêmico quando há fibrilação atrial, mas não explica o achado auscultatório apresentado.
C) Correta (gabarito). Defeito do septo interatrial explica o desdobramento fixo de B2 e permite embolia paradoxal para a circulação sistêmica.
D) Incorreta. Prolapso mitral apresenta clique mesossistólico e possível sopro sistólico tardio. Não produz desdobramento fixo nem aumenta especificamente o risco de embolia pulmonar.