Um homem de 66 anos, com hipertensão arterial sistêmica e sem outros antecedentes pessoais ou familiares, comparece a um ambulatório de pneumologia de um hospital terciário referindo ser tabagista (39 anos/maço) e estar com medo de ter câncer de pulmão. Ele apresentou o resultado de uma tomografia de tórax, sem contraste, realizada há 2 semanas, que revelou um nódulo sólido, único, medindo 18 mm, em parênquima de lobo inferior de pulmão esquerdo. Diante desse quadro, o paciente foi encaminhado pelo médico para investigação.
Pegadinha central: nódulo sólido maior que 8 mm em paciente de alto risco não fica em controle anual.
O algoritmo atual combina probabilidade clínica, morfologia, PET-CT e tecido; contraste pode ajudar, mas não encerra a investigação.
Lavado brônquico isolado tem baixo rendimento em nódulo periférico.
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Contexto
Um nódulo sólido único de 18 mm em homem de 66 anos com carga tabágica de 39 anos-maço tem probabilidade relevante de malignidade. O tamanho acima de 8 mm muda a conduta: não cabe apenas vigilância anual. É necessário estimar risco clínico e morfológico, revisar imagens anteriores e avançar para caracterização metabólica ou obtenção de tecido conforme a probabilidade pré-teste.
A questão considera a tomografia com contraste como próximo exame para caracterizar a lesão, avaliar realce e pesquisar linfonodos ou outras alterações torácicas. Entre as opções, é a única investigação de imagem plausível antes de definir abordagem invasiva. Entretanto, há uma divergência importante com a prática atual: as recomendações da Fleischner Society de 2017 para nódulo sólido maior que 8 mm sugerem tomografia em curto intervalo, PET-CT ou amostragem tecidual, conforme risco e características. Elas não exigem que a tomografia de seguimento seja contrastada, e um nódulo de 18 mm em paciente de alto risco frequentemente merece PET-CT e discussão de biópsia ou ressecção.
Assim, o gabarito é mantido porque é a melhor alternativa oferecida, não porque contraste isoladamente represente todo o algoritmo contemporâneo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Controle apenas anual é tardio para nódulo sólido de 18 mm em tabagista idoso. Seguimento simples e espaçado é reservado a lesões menores e de menor risco.
B) Incorreta. Broncoscopia com lavado tem baixo rendimento para nódulo periférico isolado e não fornece diagnóstico confiável sem lesão endobrônquica ou técnica de navegação e biópsia direcionada.
C) Correta (gabarito). Entre as alternativas, a tomografia contrastada é o passo mais adequado para ampliar a caracterização e avaliar estruturas mediastinais. Na prática atual, o caso também deve ser estratificado para PET-CT e amostragem tecidual.
D) Incorreta. Ultrassonografia não atravessa pulmão aerado e só guia biópsia de lesões pleurais ou periféricas em contato com a parede torácica. Para nódulo intraparenquimatoso, usa-se geralmente orientação por tomografia ou via broncoscópica avançada.