Um lactente com 1 mês e 15 dias é trazido pela mãe ao pronto atendimento, a qual relata que seu filho vem apresentando vômitos intensos, em jato e de conteúdo leitoso. Ela nega haver febre associada ao quadro e alega que a criança sempre teve muito refluxo e que os sintomas se intensificaram há 2 semanas. A mãe tem ministrado sintomáticos nos últimos 10 dias, sem melhora, notando que o bebê tem perdido peso. Ao exame, o paciente encontra-se desidratado e sonolento, com abdome escavado, com redução de tecido subcutâneo e com presença de pequena massa móvel palpável em epigástrico. Seus exames laboratoriais revelam gasometria venosa com pH de 7,58 (valor de referência - VR: 7,35 a 7,45); PCO2 de 41 mmHg (VR: 35 a 45 mmHg); pO2 de 48,4 mmHg (VR: 80 a 100 mmHg); HCO3 de 36 mEq/L (VR: 22 a 28 mEq/L); BE de +13,5 (VR: -3 a +3); sódio de 138 mEq/L (VR: 135 a 145 mEq/L); potássio de 3,0 mEq/L (VR: 3,5 a 5 mEq/L); e cloro de 80 mEq/L (VR: 95 a 105 mEq/L).
Vômito em jato sem bile mais oliva é estenose hipertrófica do piloro.
A alteração clássica é alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.
Corrija volume e eletrólitos antes da piloromiotomia.
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Contexto
Vômitos progressivos em jato, não biliosos, iniciados entre a terceira e a sexta semana de vida, perda ponderal e massa epigástrica móvel em forma de oliva definem estenose hipertrófica do piloro. A hipertrofia do músculo pilórico impede a passagem do conteúdo gástrico, por isso o vômito contém leite e não bile.
A perda repetida de ácido clorídrico explica pH 7,58, bicarbonato de 36 mEq/L, cloro de 80 mEq/L e potássio de 3,0 mEq/L: alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. A depleção volêmica ativa aldosterona, perpetuando a perda renal de potássio e hidrogênio. Em casos avançados, pode ocorrer acidúria paradoxal.
A ultrassonografia confirma espessamento e alongamento do piloro. A piloromiotomia de Ramstedt é o tratamento definitivo, mas não é cirurgia imediata antes da correção metabólica. Primeiro suspendem-se as mamadas, descomprime-se o estômago quando necessário e repõem-se volume, cloro e potássio até hidratação e eletrólitos adequados.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O lactente deve ser estabilizado e, depois da correção da desidratação e da alcalose, submetido à piloromiotomia.
B) Incorreta. Fundoplicatura é reservada a refluxo gastroesofágico grave e selecionado, não a obstrução pilórica com oliva palpável.
C) Incorreta. Erros inatos podem causar vômitos e alteração neurológica, mas não explicam o padrão não bilioso em jato, a oliva e a alcalose hipoclorêmica.
D) Incorreta. Alergia à proteína do leite pode causar sangue nas fezes, eczema e sintomas digestivos, mas não produz obstrução pilórica nem essa alteração ácido-básica.