Uma mulher de 42 anos é levada por familiares à emergência apresentando estado confusional e elevação importante da pressão arterial. Os familiares relatam que ela começou, recentemente, tratamento para hipertensão e que, nos últimos dias, tem se queixado de palpitações, cefaleia e sensação de cabeça leve. Atualmente, está utilizando metoprolol em substituição à clonidina, além de hidroclorotiazida e enalapril. Ao exame físico, apresenta-se agitada, confusa, com pupilas dilatadas e edema papilar, ela está sudoreica, com as extremidades apresentando discreto tremor e pulsos periféricos amplos, pressão arterial de 230 × 150 mmHg, frequência cardíaca de 115 batimentos por minuto e saturação de oxigênio de 89%. Realizada tomografia de crânio e coleta de líquor, cujos resultados não apresentaram evidências de hemorragia intracraniana ou de infecção. O resultado da pesquisa de drogas na urina foi negativo.
A pegadinha está na troca da medicação. Suspensão abrupta de clonidina causa hipertensão rebote com hiperatividade simpática.
Emergência hipertensiva é pressão elevada com lesão aguda de órgão-alvo, não um número isolado.
Reduza a pressão de modo controlado com droga intravenosa titulável; queda excessiva também causa dano.
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Contexto
A paciente apresenta pressão de 230 por 150 mmHg acompanhada de confusão, agitação, edema papilar e hipoxemia, evidências de lesão aguda de órgão-alvo. Isso define emergência hipertensiva com encefalopatia hipertensiva, e não apenas hipertensão grave assintomática. A retirada recente da clonidina explica o gatilho: a suspensão abrupta remove a inibição simpática central e pode causar rebote com taquicardia, sudorese, tremor, cefaleia e elevação extrema da pressão.
O tratamento exige ambiente monitorizado, acesso venoso, oxigênio pela saturação de 89% e anti-hipertensivo intravenoso titulável. Em geral, busca-se reduzir a pressão arterial média em cerca de 20% a 25% na primeira hora, evitando queda brusca que provoque isquemia cerebral, coronariana ou renal. Nitroprussiato é uma opção aceita no cenário da prova; depois da estabilização, deve-se rever o esquema e evitar nova interrupção abrupta da clonidina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. UTI pode ser necessária, mas intubação não é automática sem falência ventilatória ou incapacidade de proteger a via aérea, e enzimas cardíacas não substituem o controle imediato da emergência.
B) Correta (gabarito). Monitorização, acesso venoso, oxigênio por hipoxemia e nitroprussiato intravenoso titulável tratam imediatamente a lesão de órgão-alvo e o risco vital.
C) Incorreta. Enfermaria e fármacos orais têm início e titulação inadequados para encefalopatia hipertensiva. Betabloqueador isolado também não corrige de forma segura o rebote simpático da clonidina.
D) Incorreta. Observação passiva diante de papiledema e alteração mental expõe a paciente a AVC, edema cerebral, isquemia miocárdica e morte.