Um homem de 75 anos, tabagista inveterado, com diagnóstico recente de câncer de pulmão de pequenas células, é levado a uma unidade de emergência com quadro de rebaixamento do nível de consciência. Segundo familiares, nos últimos dias, ele vinha se queixando de cefaleia holocraniana e de turvação visual bilateral. Na véspera do atendimento, os familiares relatam que o paciente ficou sonolento e que, no dia do atendimento, evoluiu com crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas. Ao exame físico, mostra-se torporoso, mas sem déficits neurológicos focais, mantendo hemodinâmica (pressão arterial elevada, em 170 × 100 mmHg); padrão respiratório regular (frequência respiratória de 18 incursões respiratórias por minuto) e frequência cardíaca de 58 batimentos por minuto. Os exames complementares revelam anemia normocrômica, normocítica, (hemoglobina de 9,2 g/dL); sódio sérico baixo (108 mEq/L); ácido úrico sérico baixo (2,1 mg/dL); hiperglicemia leve (138 mg/dL) e taxa de excreção renal de sódio superior a 25 mEq/dia. À tomografia computadorizada de crânio, identifica-se aspecto compatível com edema cerebral difuso.
A pegadinha é tratar SIADH sempre com restrição de água. Convulsão por hiponatremia exige salina a 3%.
Meta inicial é melhorar sintomas com aumento de 4 a 6 mEq/L, não normalizar o sódio rapidamente.
Correção excessiva pode causar síndrome de desmielinização osmótica.
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Contexto
Carcinoma pulmonar de pequenas células é causa clássica de secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Hiponatremia hipotônica euvolêmica, ácido úrico baixo e excreção urinária de sódio inadequadamente elevada sustentam SIADH. Sódio de 108 mEq/L com convulsões, torpor e edema cerebral representa hiponatremia grave sintomática com encefalopatia.
A prioridade é solução salina hipertônica a 3%. A alternativa apresenta infusão contínua de 0,05 mL/kg/min, correspondente a 3 mL/kg/h, esquema usado em referências anteriores. Recomendações atuais preferem bolus de 100 a 150 mL em 10 a 20 minutos, repetido conforme sintomas, buscando elevação inicial de 4 a 6 mEq/L. O sódio deve ser medido frequentemente e a correção total limitada, em geral, a no máximo 8 mEq/L em 24 horas em pacientes de maior risco para desmielinização osmótica.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Entre as opções, é a única que fornece salina hipertônica a 3%, tratamento imediato capaz de reverter edema cerebral e convulsões. Na prática atual, prefere-se administração em bolus com monitorização estreita.
B) Incorreta. Dexametasona é usada em edema vasogênico por metástase cerebral, mas a tomografia mostra edema difuso explicado pela hiponatremia, sem lesão focal descrita.
C) Incorreta. Desmopressina é análogo do hormônio antidiurético e, isoladamente, agravaria a retenção de água. Pode ser usada apenas de forma controlada para evitar sobrecorreção após tratamento.
D) Incorreta. Restrição hídrica é opção para SIADH crônica sem sintomas graves, mas é lenta e insuficiente diante de convulsões e sódio de 108 mEq/L.