Um paciente com 30 anos, portador de diabetes mellitus tipo1 há 15 anos, retorna para uma consulta com queixa de ulceração em região plantar esquerda, em extremidade distal, posterior, do 4° metatarso esquerdo, com início há cerca de 20 dias. Ao exame físico, verificam-se: pulso de 80 bpm, pressão arterial de 120 x 70 mmHg, temperatura de 36,5 °C; todos os pulsos presentes, cheios e simétricos. Observa-se, ainda, a presença de lesão ulcerada de 3 cm com discreta secreção serosa, sem hiperemia ou calor, com hiperqueratose local e com tecido de granulação central em região plantar esquerda.
Úlcera plantar com calo e pulsos presentes é neuropática, e o tratamento decisivo é retirar a pressão.
Ferida não infectada não recebe antibiótico.
Atualização IWGDF 2023: dispositivo não removível até o joelho é a primeira escolha para muitas úlceras plantares neuropáticas.
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Contexto
Úlcera plantar sob a cabeça do quarto metatarso, cercada por hiperqueratose, com pulsos preservados e ausência de hiperemia, calor ou secreção purulenta, é uma úlcera neuropática por pressão. A neuropatia reduz sensibilidade protetora, enquanto deformidade e carga repetitiva produzem calo, hemorragia subcutânea e ruptura da pele.
O tratamento exige limpeza, desbridamento do tecido desvitalizado e do calo quando indicado, curativo que mantenha ambiente úmido controlado e, principalmente, retirada da carga. A Diretriz IWGDF de 2023 recomenda dispositivo não removível até o joelho como primeira escolha para úlcera neuropática plantar de antepé ou mediopé sem contraindicação. Calçado terapêutico ou dispositivo removível adaptado é alternativa quando a opção preferencial não é possível ou tolerada.
Não há sinais clínicos de infecção, portanto antibiótico não é indicado. Também devem ser avaliados sensibilidade, profundidade, contato com osso, deformidades, radiografia se houver suspeita de osteomielite e perfusão arterial, mesmo com pulsos palpáveis.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Simpatectomia não trata pressão neuropática e não há isquemia crítica que justifique procedimento vascular.
B) Incorreta. Enxerto falha se a carga mecânica continuar e não é a primeira medida em uma úlcera com leito de granulação e causa corrigível.
C) Incorreta. Compressão inelástica é utilizada principalmente em úlcera venosa com edema e perfusão arterial adequada, não em lesão plantar neuropática.
D) Correta (gabarito). Curativo e adaptação do calçado abordam a ferida e o fator mecânico. Na prática atual, deve-se buscar descarga mais eficaz, preferencialmente com dispositivo não removível quando possível.