Uma mulher com 37 anos é levada pelos familiares a uma unidade de pronto atendimento devido a rebaixamento do nível de consciência. Os familiares informam que ela já vinha se queixando de cefaleia frequente há alguns dias, além de dificuldades visuais e, mais recentemente, apresentou episódios de vômitos. Relatam que, de manhã, antes da consulta, ela havia se mostrado gradativamente sonolenta e pouco responsiva. Contam que a paciente faz tratamento irregular para HIV/Aids, não sabendo informar a data da última consulta de acompanhamento da doença. Ao exame físico, ela não apresenta déficits focais; verificando-se pressão arterial de 160 x 100 mmHg, frequência cardíaca de 48 bpm, frequência respiratória de 10 irpm, de padrão irregular. Constata-se, ainda, que a paciente apresenta edema de papila bilateralmente; escala de Coma de Glasgow de 12.
Papiledema mais rebaixamento de consciência significa imagem antes do líquor.
Tríade de Cushing é hipertensão, bradicardia e respiração irregular.
Se houver herniação iminente, estabilize e trate antes mesmo de a tomografia ficar disponível.
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Contexto
Cefaleia progressiva, vômitos, alteração visual, papiledema e rebaixamento de consciência indicam hipertensão intracraniana. Hipertensão arterial, bradicardia e respiração irregular formam a tríade de Cushing, sinal tardio de aumento crítico da pressão intracraniana e risco de herniação.
Em paciente com HIV sem tratamento regular, os principais diagnósticos incluem neurotoxoplasmose, linfoma primário do sistema nervoso central, criptococoma, tuberculoma e outras lesões expansivas ou infecciosas. A tomografia de crânio deve ser realizada antes da punção lombar para identificar efeito de massa, hidrocefalia, edema e desvio de linha média.
A prioridade real começa pela estabilização de via aérea e ventilação, elevação da cabeceira, avaliação neurocirúrgica e tratamento imediato da hipertensão intracraniana quando houver sinais de herniação. Não se deve aguardar imagem para proteger a via aérea ou iniciar terapia hiperosmolar em deterioração aguda. Punção lombar diante de papiledema e rebaixamento pode precipitar herniação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Punção lombar está contraindicada antes da neuroimagem porque há papiledema, alteração de consciência e sinais de hipertensão intracraniana.
B) Incorreta. Eletroencefalograma é útil em suspeita de crise não convulsiva, mas não identifica a causa estrutural mais provável nem é prioridade.
C) Correta (gabarito). Tomografia de crânio é o primeiro exame para detectar lesão expansiva, edema e risco de herniação antes de qualquer coleta de líquor.
D) Incorreta. CD4 e carga viral serão importantes no planejamento, mas não resolvem a emergência neurológica nem afastam efeito de massa.