Homem de 68 anos em quimioterapia paliativa para câncer gástrico avançado é internado devido à queda do estado geral e dispneia. Ao ser atendido, apresenta Saturação de O2 de 86%, sendo prescrita oxigenioterapia. A tomografia computadorizada de tórax evidencia padrão sugestivo de extensa linfangite carcinomatosa bilateral e pequeno derrame pleural à esquerda. Apesar do registro em prontuário da "diretiva antecipada de vontade" de não ser submetido a procedimentos invasivos, um de seus filhos insiste que o paciente seja submetido à ventilação mecânica invasiva.
A vontade antecipada do paciente capaz prevalece sobre a insistência posterior da família.
Morfina trata dispneia terminal por alívio sintomático, não por eutanásia.
Procedimento só é paliativo quando oferece benefício proporcional ao sintoma e aos objetivos do paciente.
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Contexto
O paciente tem câncer gástrico avançado em tratamento paliativo, linfangite carcinomatosa extensa e diretiva antecipada recusando procedimentos invasivos. A Resolução CFM 1.995 de 2012 determina que as diretivas antecipadas prevaleçam sobre desejos conflitantes de familiares quando representam vontade válida do paciente.
Na dispneia por doença avançada, opioides reduzem a percepção central de falta de ar e o impulso ventilatório excessivo sem objetivo de provocar morte. Morfina em baixa dose, titulada por via parenteral quando a via oral não é viável, é tratamento de primeira linha para dispneia refratária em cuidados paliativos. Oxigênio continua indicado por haver hipoxemia documentada, mas pode não controlar sozinho o sofrimento.
O pequeno derrame pleural não explica a intensidade da insuficiência respiratória diante de linfangite bilateral extensa, tornando a toracocentese pouco provável de oferecer benefício proporcional. Intubação contraria a diretiva e provavelmente apenas prolongaria o processo de morrer sem reverter a causa.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Intubação é invasiva, contraria a vontade previamente registrada e não oferece perspectiva realista de reversão da linfangite carcinomatosa difusa.
B) Correta (gabarito). Morfina parenteral alivia dispneia refratária e respeita o objetivo de conforto e a diretiva antecipada do paciente.
C) Incorreta. Toracocentese pode aliviar derrame volumoso e sintomático, mas um pequeno derrame unilateral não é a causa dominante da dispneia neste caso.
D) Incorreta. Ventilação não invasiva pode ser discutida apenas se for aceita como medida de conforto, mas utilizá-la como ponte obrigatória para intubação viola a diretiva.