Mulher de 72 anos foi atendida em hospital de médio porte. Relatava emagrecimento e dor abdominal com irradiação para região dorsal há 3 meses; há 1 mês a urina ficou mais escura, começou a apresentar prurido cutâneo intenso e icterícia em escleras. Ao exame físico, encontrava-se ictérica +++/4+, emagrecida; exame do abdome com fígado palpável abaixo da borda costal direita, assim como uma massa bem definida, de consistência cística, não dolorosa em hipocôndrio direito.
Pegadinha central: vesícula palpável e indolor em paciente ictérico não aponta para colecistite; com emagrecimento, pense em Courvoisier e obstrução maligna distal.
Dor irradiada para o dorso e perda ponderal reforçam tumor de cabeça do pâncreas.
Na suspeita oncológica pancreática, a tomografia contrastada caracteriza a lesão e já ajuda no estadiamento; biópsia vem depois, quando indicada.
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Contexto
O conjunto clínico aponta para obstrução biliar extra-hepática de provável etiologia maligna. Colúria e prurido traduzem retenção de bilirrubina conjugada e sais biliares; icterícia progressiva, emagrecimento e dor epigástrica ou em hipocôndrio direito com irradiação dorsal aumentam a suspeita de neoplasia pancreatobiliar.
A massa cística, bem delimitada e indolor palpável em hipocôndrio direito corresponde clinicamente a uma vesícula distendida. Em paciente ictérico, esse achado caracteriza o sinal de Courvoisier: vesícula palpável e indolor associada a icterícia obstrutiva, sugerindo obstrução lenta e distal do colédoco, classicamente por tumor de cabeça do pâncreas ou neoplasia periampular. O sinal não é patognomônico, mas discrimina este caso de uma obstrução calculosa habitual, na qual a vesícula frequentemente é fibrosada e pouco distensível.
Na suspeita de câncer de pâncreas, a tomografia computadorizada contrastada, idealmente com protocolo pancreático, é o exame que melhor responde à pergunta clínica inicial entre as alternativas: localiza a massa, demonstra dilatação das vias biliares e do ducto pancreático, avalia relação com vasos, linfonodos e metástases e já contribui para estadiamento e ressecabilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colecistite crônica calculosa não explica bem icterícia obstrutiva progressiva, prurido, emagrecimento e vesícula distendida indolor. Ultrassonografia poderia participar da investigação de icterícia, mas a alternativa direciona o exame para um diagnóstico que não corresponde ao padrão clínico.
B) Correta (gabarito). A tomografia computadorizada permite avaliar simultaneamente pâncreas, vias biliares, extensão tumoral e estruturas vasculares. Diante de sinal de Courvoisier associado a perda ponderal e dor dorsal, é a melhor investigação entre as opções.
C) Incorreta. A colangiorressonância é muito útil para estudar a árvore biliar e procurar coledocolitíase, mas a hipótese dominante aqui não é cálculo: a evolução progressiva, o emagrecimento e a vesícula palpável indolor sugerem obstrução maligna distal.
D) Incorreta. Não se deve começar por biópsia percutânea da massa palpável sem antes definir sua origem anatômica. Além de a estrutura palpada provavelmente ser a vesícula distendida, a estratégia de obtenção de tecido em suspeita de neoplasia pancreática depende da imagem, da ressecabilidade e da necessidade de confirmação histológica.