Mulher de 47 anos apresenta dor abdominal no quadrante superior direito iniciada há 3 dias, associada a náuseas e vômitos. Ela relata que a dor, inicialmente intermitente, tornou-se constante e irradia para o dorso. O exame físico mostra icterícia leve, dor à palpação do quadrante superior direito e sinal de Murphy ausente. Os exames laboratoriais revelam elevação de bilirrubinas (sendo a direta predominante), aumento de fosfatase alcalina e gama-GT, amilase e lipase normais. A ultrassonografia abdominal evidencia múltiplos cálculos na vesícula biliar e dilatação das vias biliares. A colangiorressonância evidencia cálculo no ducto biliar comum (diâmetro de 9 mm), associado a dilatação do colédoco e das vias biliares intra-hepáticas.
Cálculo visualizado no colédoco é indicação de tratamento, não de mais investigação.
CPRE limpa a via biliar; colecistectomia remove a fonte dos novos cálculos.
Antibiótico sem drenagem não resolve obstrução biliar.
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Contexto
A paciente tem colestase clínica e laboratorial, dilatação das vias biliares e cálculo demonstrado no colédoco pela colangiorressonância. Isso configura coledocolitíase confirmada. Cálculo visível na via biliar principal é critério de alta probabilidade e indicação terapêutica de desobstrução, sem necessidade de novo exame diagnóstico.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica permite esfinterotomia e extração do cálculo. Como envolve riscos, incluindo pancreatite, sangramento, perfuração e colangite, deve ser usada com finalidade terapêutica, não apenas para investigar probabilidade intermediária. A diretriz da American Society for Gastrointestinal Endoscopy de 2019 recomenda CPRE quando o cálculo está demonstrado em imagem.
Após limpeza da via biliar, a vesícula com cálculos continua sendo a fonte e deve ser removida, preferencialmente por colecistectomia laparoscópica na mesma internação quando clinicamente possível. Ausência de febre, leucocitose e instabilidade torna colangite menos provável, mas não elimina a necessidade de tratar a obstrução.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Antibiótico é indicado na colangite, mas não remove o cálculo nem resolve a obstrução mecânica. A paciente não apresenta a síndrome infecciosa típica.
B) Incorreta. A colangiorressonância já demonstrou cálculo e dilatação. Tomografia acrescentaria pouco e retardaria a terapia.
C) Incorreta. Colecistectomia isolada trata a fonte vesicular, mas pode deixar o cálculo impactado no colédoco. A via biliar principal precisa ser desobstruída por CPRE ou abordagem cirúrgica equivalente.
D) Correta (gabarito). A CPRE é indicada para esfinterotomia e remoção do cálculo confirmado no colédoco, seguida de colecistectomia para prevenir recorrência.