Adolescente de 14 anos comparece à consulta acompanhada da mãe. Estão preocupadas porque, mesmo após 18 meses da menarca, a adolescente ainda apresenta ciclos menstruais irregulares, que variam entre 35 a 90 dias, e sangramento que dura de 3 a 7 dias. A paciente nega fluxo intenso, dor pélvica significativa ou início da atividade sexual. Apesar do quadro relatado, ela nega prejuízo de suas atividades. Ao exame físico, não foram encontradas alterações significativas.
Pegadinha central: irregularidade inicial pode ser fisiológica, mas 90 dias entre menstruações é um limite que pede investigação na orientação atual.
A banca cobrou anovulação por imaturidade do eixo como explicação principal.
Não peça histeroscopia ou ultrassom de rotina sem indicação; a investigação deve ser dirigida pela história e pelos sinais associados.
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Contexto
Nos primeiros anos após a menarca, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário favorece ciclos anovulatórios e irregulares. Esse é o mecanismo que a banca pretende cobrar: ausência de ovulação regular produz intervalos variáveis sem que isso represente, obrigatoriamente, doença estrutural uterina ou ovariana.
O gabarito D deve ser mantido, mas existe uma divergência relevante com a orientação clínica atual. A ACOG considera que a maioria dos ciclos menstruais de adolescentes ocorre em intervalos de aproximadamente 21 a 45 dias e recomenda avaliação quando os ciclos ficam 90 dias apartados mesmo uma única vez ou ocorrem de forma persistente em intervalos maiores que 45 dias. Portanto, uma adolescente de 14 anos com ciclos chegando a 90 dias não deve ser automaticamente classificada como fisiológica sem qualquer avaliação.
Na prática, a investigação deve ser guiada pela história. Deve-se pesquisar mudança de peso, exercício excessivo, transtorno alimentar, hiperandrogenismo, sintomas tireoidianos, galactorreia, uso de medicamentos, doenças crônicas e possibilidade de gestação quando houver atividade sexual. Exames laboratoriais não precisam ser pedidos em bloco para toda adolescente, mas podem ser indicados se o padrão menstrual ultrapassa os limites esperados ou se houver sinais clínicos associados.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Histeroscopia é exame invasivo e não é primeira etapa para irregularidade menstrual em uma adolescente sem sinais de lesão intracavitária.
B) Incorreta. A banca considera o quadro fisiológico e, por isso, rejeita uma bateria hormonal indiscriminada. Na prática atual, porém, ciclos chegando a 90 dias justificam avaliação clínica e exames direcionados conforme as hipóteses levantadas, não necessariamente todos os hormônios listados.
C) Incorreta. Ultrassonografia pélvica não é exame obrigatório para toda irregularidade menstrual pós-menarca. Ela é indicada quando história e exame sugerem alteração estrutural, massa, dor importante ou outra condição pélvica.
D) Correta (gabarito). A resposta reproduz o conceito clássico de anovulação fisiológica por imaturidade do eixo nos primeiros anos após a menarca. Há, entretanto, divergência com a orientação atual: intervalos de 90 dias merecem avaliação, mesmo nessa fase.