Homem de 42 anos é internado para investigação de episódios recorrentes de dor epigástrica de forte intensidade com irradiação para o dorso, com diversas avaliações em serviços de pronto-atendimento, sem diagnóstico conclusivo. Ultrassonografia abdominal sem sinais de litíase ou de dilatação de vias biliares. Relata uso diário de bebida alcoólica desde os 16 anos.
Pancreatite crônica pode ter amilase e lipase normais; o diagnóstico depende da clínica e da imagem.
TC ou RM vêm antes de CPRE, que deve ser predominantemente terapêutica.
Enzima pancreática trata má digestão e esteatorreia, não é analgésico de rotina.
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Contexto
Dor epigástrica recorrente, intensa, irradiada para o dorso em paciente com consumo alcoólico diário prolongado sugere pancreatite crônica. A inflamação repetida leva a fibrose, perda progressiva do parênquima, alterações ductais e, em fases avançadas, insuficiência exócrina e diabetes pancreatogênico. Amilase e lipase podem ser normais porque o pâncreas fibrosado perde capacidade secretora.
A diretriz do American College of Gastroenterology de 2020 recomenda tomografia computadorizada ou ressonância magnética como exames iniciais de imagem. A tomografia identifica calcificações, atrofia, dilatação ou irregularidade ductal, pseudocistos e complicações. Se a tomografia for inconclusiva e a suspeita continuar alta, colangiorressonância com secretina ou ultrassonografia endoscópica podem aumentar a sensibilidade.
O tratamento da dor começa com abstinência completa de álcool e tabaco, refeições fracionadas e analgesia progressiva. Amitriptilina pode ser utilizada como modulador da dor neuropática em pacientes selecionados. Enzimas pancreáticas são indicadas principalmente para insuficiência exócrina com esteatorreia ou perda ponderal e não devem ser usadas rotineiramente apenas como analgésico. CPRE é reservada a intervenção terapêutica em obstrução ductal, cálculo ou estenose, não à investigação diagnóstica inicial.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A tomografia é exame inicial apropriado para demonstrar alterações morfológicas da pancreatite crônica, e a amitriptilina pode integrar o manejo multimodal da dor persistente.
B) Incorreta. Gabapentina pode ser considerada em dor neuropática, mas a CPRE é invasiva e não deve ser utilizada como exame diagnóstico inicial. Ela é indicada quando existe alvo terapêutico ductal.
C) Incorreta. A tomografia está correta, mas ácido ursodesoxicólico trata situações biliares específicas e não controla a inflamação ou a dor da pancreatite crônica alcoólica.
D) Incorreta. Enzimas pancreáticas são úteis na insuficiência exócrina, mas a CPRE não é a primeira investigação. Nenhum dado de obstrução ductal ou necessidade de intervenção foi fornecido.