Mulher de 86 anos é levada pela filha à consulta no ambulatório de clínica médica, com queixa de quedas frequentes. A paciente tem diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, depressão, déficit cognitivo leve e constipação intestinal. Está em uso de losartana, hidroclorotiazida, atenolol, metformina, gliclazida, rosuvastatina, escitalopram, donepezila e lactulose. Segundo a filha da paciente, as quedas ocorrem em diversos horários do dia, mais frequentemente na madrugada, ao se levantar para ir ao banheiro. Ao exame físico, a idosa apresenta leve bradipsiquismo e sinais de sarcopenia; pressão arterial do membro superior direito de 138 x 92 mmHg, quando deitada, e 110 x 70 mmHg, quando sentada.
Pegadinha central: idoso que cai e usa muitos medicamentos pede revisão da prescrição antes de ganhar mais um remédio.
Critério clássico de hipotensão ortostática: queda de pelo menos 20 mmHg sistólica ou 10 mmHg diastólica em até 3 minutos de ortostatismo.
Diurético pode somar hipovolemia e noctúria, combinação especialmente perigosa para quedas noturnas.
Fludrocortisona é opção de casos selecionados e persistentes, não primeira medida diante de polifarmácia.
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Contexto
A paciente apresenta quedas recorrentes, polifarmácia e uma redução de pressão de 138 x 92 mmHg para 110 x 70 mmHg ao passar do decúbito para a posição sentada, queda de 28 mmHg na sistólica e 22 mmHg na diastólica. A definição formal de hipotensão ortostática usa queda sustentada de pelo menos 20 mmHg na pressão sistólica ou 10 mmHg na diastólica dentro de 3 minutos após ficar em pé. Embora a medida da questão tenha sido feita sentada, a magnitude da queda já é um forte sinal de intolerância postural e deve ser confirmada com ortostatismo padronizado.
O ponto mais importante é que há causas iatrogênicas evidentes. Losartana, hidroclorotiazida e atenolol podem reduzir pressão ou resposta compensatória; o diurético também favorece hipovolemia e noctúria, exatamente no horário em que ela mais cai. Escitalopram e donepezila podem aumentar risco de quedas em idosos por mecanismos distintos, e gliclazida exige revisão por risco de hipoglicemia. Portanto, a primeira intervenção é reconciliação medicamentosa com redução ou retirada racional de fármacos que aumentam risco de queda.
As diretrizes mundiais de prevenção de quedas em idosos recomendam revisão estruturada e deprescrição de medicamentos que aumentam risco de quedas como parte central do manejo. Isso vem antes de adicionar medicamentos para elevar a pressão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Avaliação visual pode fazer parte de uma abordagem multifatorial de quedas, mas catarata não explica o achado objetivo mais chamativo do caso: grande queda postural de pressão em uma idosa exposta a vários medicamentos potencialmente causais.
B) Incorreta. Disautonomia entra no diagnóstico diferencial se a hipotensão persistir após correção de fatores reversíveis ou houver sinais autonômicos típicos. Antes de encaminhar para investigação neurológica, é obrigatório revisar a polifarmácia evidente.
C) Correta (gabarito). Revisar indicação, dose e horário dos medicamentos e deprescrever quando possível é a medida com maior potencial de corrigir simultaneamente hipotensão postural e risco de quedas.
D) Incorreta. Fludrocortisona aumenta retenção de sódio e volume, mas pode causar hipertensão supina, edema, hipocalemia e descompensação cardíaca. Não se adiciona esse fármaco antes de retirar causas iatrogênicas e aplicar medidas não farmacológicas.