Homem de 69 anos, vítima de politrauma, internado há 9 dias, apresenta quadro de dor anal, evacuação de fezes de consistência endurecida e presença de sangue vivo em pequena quantidade. À admissão, estava hemodinamicamente estável, sem alterações neurológicas, exames de imagem sem alterações. Apresentava múltiplas escoriações no dorso e na região lombossacra. Consta o uso de analgesia com opioides durante o período de internação.
Pegadinha central: começou opioide, pense em constipação desde o primeiro dia, não apenas quando o fecaloma já apareceu.
Fissura anal produz dor intensa e pequena hematoquezia após passagem de fezes duras.
Fecaloma é diagnóstico clínico e muitas vezes pode ser identificado ao toque retal.
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Contexto
O uso de opioides durante nove dias é a pista causal central. Opioides ativam receptores mu no trato gastrointestinal, reduzem peristaltismo e secreção intestinal, aumentam absorção de água e elevam o tônus esfincteriano. O resultado é constipação com fezes ressecadas e possibilidade de fecaloma.
A passagem de fezes muito endurecidas pode produzir fissura anal. O padrão típico é dor intensa durante ou logo após a evacuação e pequena quantidade de sangue vermelho vivo, geralmente no papel, nas fezes ou no vaso. Isso integra os dois diagnósticos oferecidos na alternativa A.
Na avaliação, inspeção anal e toque retal, quando tolerado e seguro, podem confirmar fissura, fezes impactadas no reto e descartar massa ou sangramento de outra origem. O tratamento da impactação pode exigir desimpactação retal, enemas ou laxativos osmóticos conforme localização e gravidade. Para quem continuará usando opioide, deve-se instituir prevenção de constipação desde o início, frequentemente com laxativo estimulante e ou osmótico.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Fecaloma explica as fezes endurecidas após imobilização e opioides, e a fissura anal explica dor evacuatória e sangue vivo em pequena quantidade.
B) Incorreta. Obstrução intestinal geralmente produz distensão, vômitos, dor abdominal e redução de eliminação de gases ou fezes. Sepse exigiria sinais sistêmicos de infecção, ausentes no caso.
C) Incorreta. A investigação do politrauma inicial não mostrou lesão pélvica ou colônica, e a evolução temporal coincide muito melhor com constipação induzida por opioide.
D) Incorreta. Intussuscepção é muito mais comum em crianças e, em adulto, costuma estar associada a um ponto de invaginação estrutural. Não explica de forma parcimoniosa o quadro anorretal após opioides.