Mulher de 58 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e em tratamento irregular, é encaminhada ao ambulatório de clínica médica de atenção secundária. Queixa-se de fadiga e dispneia aos esforços, com piora progressiva. Ao exame físico, é observado ritmo cardíaco regular em 4 tempos (B3 + B4), sem sopros no precórdio, mas com crépitos em bases pulmonares; pressão arterial: 148 x 90 mmHg. Ecocardiograma transtorácico evidencia hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, associada com fração de ejeção de 38% (por Simpson). Exames laboratoriais normais, salvo pela elevação sérica de peptídeo natriurético tipo B (BNP). Para melhorar o controle da HAS e o prognóstico da paciente, o tratamento com inibidor da enzima conversora de angiotensina foi mantido, e o especialista optou por associar determinado fármaco, devido ao impacto positivo no prognóstico de sobrevida dessa paciente.
Pegadinha central: a pergunta não é qual droga baixa mais a pressão, e sim qual melhora sobrevida na insuficiência cardíaca.
FEVE de 38% já era ICFEr nas classificações clássicas e continua dentro do fenótipo de fração reduzida na ESC 2026.
Ao usar espironolactona, pense sempre em potássio e função renal.
Diurético melhora sintomas de congestão; terapia neuro-hormonal é que muda prognóstico.
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Contexto
O caso não é apenas de hipertensão mal controlada. A paciente tem síndrome de insuficiência cardíaca, com dispneia progressiva, crépitos, B3, BNP elevado e fração de ejeção de 38%. Pela classificação da ESC 2026, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida corresponde atualmente a FEVE < 50%; portanto, 38% se enquadra inequivocamente nesse fenótipo. A hipertrofia ventricular esquerda concêntrica sugere cardiopatia hipertensiva como substrato estrutural.
O ponto que fecha a questão é separar fármaco que apenas reduz pressão ou congestão daquele que modifica prognóstico. Antagonistas do receptor mineralocorticoide, como espironolactona, fazem parte da terapia prognóstica da insuficiência cardíaca crônica. A ESC 2026 atribui recomendação de classe I aos antagonistas do receptor mineralocorticoide na insuficiência cardíaca crônica, e a paciente também se enquadra no grupo clássico de FEVE reduzida em que a redução de mortalidade e hospitalizações é bem estabelecida.
Na prática, antes e após iniciar espironolactona deve-se acompanhar potássio e função renal. Um referencial clássico de segurança, mantido em recomendações contemporâneas, é evitar o início quando há hipercalemia importante ou disfunção renal avançada; a diretriz AHA/ACC/HFSA 2022 usa como critérios práticos eGFR > 30 mL/min/1,73 m² e potássio < 5,0 mEq/L.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A espironolactona é antagonista do receptor mineralocorticoide e tem efeito prognóstico na insuficiência cardíaca, reduzindo eventos e mortalidade em pacientes adequadamente selecionados. Entre as opções, é a única que trata simultaneamente um componente da neuro-hormonalização da insuficiência cardíaca e traz benefício de sobrevida estabelecido.
B) Incorreta. A clortalidona é excelente anti-hipertensivo e pode ser útil no controle pressórico, mas esse não é o mesmo desfecho cobrado. Ela não substitui uma terapia modificadora de prognóstico da insuficiência cardíaca com FE reduzida.
C) Incorreta. A hidralazina isoladamente não é a estratégia clássica de redução de mortalidade na insuficiência cardíaca. O benefício prognóstico conhecido ocorre em contextos selecionados com hidralazina associada a nitrato, especialmente quando o bloqueio do sistema renina-angiotensina não pode ser usado ou em grupos específicos.
D) Incorreta. A clonidina reduz a pressão por ação central, mas não é terapia modificadora de prognóstico da insuficiência cardíaca e pode trazer problemas como sedação, bradicardia e hipertensão rebote quando suspensa abruptamente.