Paciente de 27 anos, G1P0, comparece à unidade de pronto atendimento apresentando dor pélvica leve e sangramento vaginal discreto há 6 horas. Refere data da última menstruação (DUM) há 7 semanas. Ao exame físico, tem-se sinais vitais normais e exame abdominal normal. Ao exame especular, nota-se sangramento em pequena quantidade, vivo, oriundo do orifício externo do colo uterino. Títulos de beta-hCG realizados há dois dias eram de 2.500 mUI/mL. Títulos de beta-hCG realizados no pronto-socorro são de 3.500 mUI/mL. Foi solicitada ultrassonografia transvaginal, que demonstrou ausência de saco gestacional intrauterino e presença de massa anexial à direita, medindo 3 cm, contendo no seu interior imagem compatível com embrião, sem batimentos cardíacos.
Ectópica estável, íntegra, menor que 3,5 a 4 cm, sem batimento e com beta-hCG baixo favorece metotrexato.
No esquema de dose única, procure queda de pelo menos 15% do beta-hCG entre os dias 4 e 7.
Instabilidade ou suspeita de ruptura transforma o caso em cirurgia imediata.
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Contexto
A ultrassonografia demonstra embrião dentro de massa anexial e ausência de saco gestacional intrauterino, confirmando gestação ectópica tubária. A paciente está hemodinamicamente estável, tem dor leve, massa de 3 cm, ausência de atividade cardíaca embrionária e beta-hCG de 3.500 mUI/mL, conjunto favorável ao tratamento medicamentoso.
Metotrexato é antagonista do ácido fólico que interrompe a proliferação trofoblástica. Critérios usuais incluem estabilidade, ausência de ruptura, possibilidade de seguimento, função hematológica, renal e hepática adequadas e ausência de contraindicações. Massa menor que 3,5 a 4 cm, ausência de batimento embrionário e beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL aumentam a chance de sucesso, embora não sejam limites absolutos universais.
No esquema de dose única, administra-se metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular e mede-se beta-hCG nos dias 4 e 7. A queda deve ser de pelo menos 15% entre os dias 4 e 7; depois, acompanha-se semanalmente até negativação. Dor intensa, síncope, instabilidade ou sinais de hemoperitônio exigem cirurgia imediata.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Laparoscopia é apropriada se houver ruptura, instabilidade, contraindicação ou falha do metotrexato, atividade cardíaca embrionária ou preferência informada. Os níveis e o tamanho descritos favorecem tratamento clínico.
B) Correta (gabarito). A paciente reúne critérios de segurança e bons preditores de resposta ao metotrexato intramuscular, com necessidade de seguimento rigoroso.
C) Incorreta. Laparotomia é reservada principalmente a choque, hemorragia importante ou impossibilidade de abordagem minimamente invasiva. A simples presença de embrião sem batimento não a indica.
D) Incorreta. Conduta expectante é inadequada porque a ectópica está confirmada e o beta-hCG está em ascensão. A observação sem tratamento é reservada a casos selecionados, geralmente com beta-hCG baixo e em queda.