Mulher de 38 anos, com deficiência congênita de IgA, é atendida em ambulatório de clínica médica devido a insucesso terapêutico no tratamento de infecção por Helicobacter pylori. Apresentava diagnóstico de úlcera duodenal, tendo sido prescrito omeprazol, amoxicilina e claritromicina. Apesar da melhora clínica, observou-se persistência da infecção em teste respiratório com C13. Atribuiu-se o insucesso terapêutico ao uso recorrente de macrolídeos e fluoroquinolonas.
Falhou claritromicina e já usou quinolona: não repita nenhuma das duas empiricamente.
Resgate clássico: inibidor de bomba de prótons + bismuto + tetraciclina + metronidazol por 14 dias.
A diretriz ACG 2024 prefere tetraciclina, não doxiciclina, embora a alternativa C continue sendo a melhor da prova.
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Contexto
A falha após omeprazol, amoxicilina e claritromicina, somada ao uso repetido de macrolídeos e fluoroquinolonas, torna provável resistência à claritromicina e à levofloxacina. O princípio do tratamento de resgate é não reutilizar empiricamente antibióticos com alta probabilidade de resistência. A diretriz do American College of Gastroenterology de 2024 recomenda terapia quádrupla otimizada com bismuto por 14 dias após falha de esquema com claritromicina.
A opção C substitui tetraciclina por doxiciclina. Essa substituição aparece em protocolos e na prática quando tetraciclina não está disponível, mas a ACG 2024 prefere tetraciclina 500 mg quatro vezes ao dia e não considera a doxiciclina equivalente na terapia otimizada. O gabarito deve ser mantido porque C é a única alternativa que oferece regime quádruplo com bismuto por 14 dias sem repetir macrolídeo ou quinolona.
Após o tratamento, é obrigatório documentar erradicação com teste respiratório, antígeno fecal ou teste baseado em biópsia pelo menos quatro semanas depois do término dos antibióticos e do bismuto, suspendendo o inibidor de bomba de prótons por cerca de duas semanas para reduzir falso-negativo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Reutiliza levofloxacino apesar do histórico que sugere resistência à classe e propõe apenas sete dias, duração inferior à recomendada para resgate.
B) Incorreta. Combina justamente os dois antibióticos mais comprometidos pelo histórico: claritromicina e levofloxacino. Sem teste de sensibilidade demonstrando suscetibilidade, esse esquema tem alta chance de nova falha.
C) Correta (gabarito). É o único esquema quádruplo com bismuto por 14 dias e evita macrolídeos e fluoroquinolonas. A ressalva atual é que a formulação otimizada prefere tetraciclina em vez de doxiciclina.
D) Incorreta. Inclui levofloxacino em paciente com provável resistência à quinolona e encurta o tratamento para dez dias. Furazolidona pode integrar esquemas específicos, mas não corrige esses dois problemas.