Homem de 42 anos, em uso crônico de anti-inflamatório não esteroide por doença reumática, dá entrada no pronto-socorro com 6 horas de evolução de dor epigástrica de forte intensidade. Sinais vitais: Ao exame físico, abdome tenso, com descompressão brusca dolorosa nos quatro quadrantes. O hemograma apresenta valores dentro da normalidade e a tomografia de abdome evidencia líquido livre intraperitoneal com ar no recesso hepatofrênico.
Anti-inflamatório + dor epigástrica súbita + peritonite + ar livre = úlcera péptica perfurada.
Hemograma normal não exclui perfuração precoce; o diagnóstico é clínico e radiológico.
Pneumoperitônio com peritonite é indicação de ressuscitação e controle cirúrgico urgente da fonte.
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Contexto
O conjunto clínico fecha o diagnóstico de perfuração de úlcera péptica: uso crônico de anti-inflamatório não esteroide, dor epigástrica intensa de início agudo, abdome em tábua, descompressão brusca dolorosa difusa, líquido livre e ar intraperitoneal no recesso hepatofrênico. Os anti-inflamatórios inibem a ciclo-oxigenase, reduzem prostaglandinas protetoras e comprometem secreção de muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo da mucosa, favorecendo úlcera e perfuração.
O ar livre subdiafragmático ou hepatofrênico é o achado que discrimina perfuração de víscera oca das causas inflamatórias não perfuradas de dor epigástrica. A frequência cardíaca de 110 bpm e a pressão de 90 x 50 mmHg indicam repercussão hemodinâmica. As diretrizes da World Society of Emergency Surgery de 2020 recomendam ressuscitação imediata, antibiótico de amplo espectro e controle cirúrgico da fonte quando há peritonite e pneumoperitônio.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A úlcera gástrica perfurada é a hipótese que integra o fator causal, a topografia inicial da dor, a peritonite difusa e o pneumoperitônio. Na prática, a perfuração também pode ser duodenal, mas entre as alternativas esta é a única que representa úlcera péptica perfurada.
B) Incorreta. Pancreatite aguda costuma causar dor epigástrica irradiada para o dorso, náuseas e elevação de lipase, podendo gerar líquido peripancreático. Não produz, por si só, ar livre intraperitoneal nem abdome rígido por perfuração.
C) Incorreta. Colecistite aguda provoca dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy, espessamento da parede vesicular e líquido perivesicular. Pneumoperitônio difuso não é o padrão habitual.
D) Incorreta. Diverticulite ocorre mais frequentemente no cólon sigmoide, com dor em fossa ilíaca esquerda e inflamação pericólica na tomografia. Pode perfurar, mas não explica tão bem a dor epigástrica inicial associada ao uso crônico de anti-inflamatório.