Abdome agudo: abordagem diagnóstica
Paciente do sexo feminino, 27 anos, é atendida em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com história de dor abdominal, com início em epigástrio há dois dias, contínua, sem fatores de melhora, associada a náuseas e perda de apetite, evoluindo para dor em fossa ilíaca direita há 1 dia e febre de 38,2 °C no dia do atendimento. Nega comorbidades, cirurgias prévias ou uso de medicações regulares. Relata que a última menstruação foi há 23 dias, e apresenta ciclos regulares de 28 dias. Exame físico: regular estado geral, corada, desidratada +/4+, eupneica, anictérica, acianótica; ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações; ruídos hidroaéreos diminuídos, descompressão brusca dolorosa em quadrante inferior de abdome à direita.
Pegadinha central: piúria discreta não transforma uma apendicite em ITU.
Dor visceral difusa ou epigástrica que migra para FID é a evolução clássica da apendicite.
Beta-hCG deve fazer parte da avaliação de dor abdominal aguda em mulher em idade reprodutiva.
Sinal peritoneal muda a urgência: precisa de avaliação cirúrgica, mesmo que a imagem ainda não esteja definida.
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Contexto
O quadro é clássico de apendicite aguda: a dor começou em epigástrio, tornou-se contínua e migrou para a fossa ilíaca direita, acompanhada de anorexia, náusea, febre e descompressão brusca dolorosa. A migração ocorre porque a dor visceral inicial, mediada por fibras autonômicas, é mal localizada; quando a inflamação alcança o peritônio parietal, a dor se localiza no quadrante inferior direito.
A imagem laboratorial reforça a hipótese: leucócitos de 13.400/mm3 com 7% de bastonetes indicam resposta inflamatória. Há ainda 25 leucócitos e 8 hemácias por campo na urina. Piúria e hematúria discretas podem ocorrer na apendicite quando o apêndice inflamado irrita ureter ou bexiga e não devem ser interpretadas automaticamente como infecção urinária, especialmente na ausência de sintomas urinários. O beta-hCG sérico negativo reduz fortemente a probabilidade de gestação ectópica.
Em mulher jovem, a ultrassonografia é uma estratégia inicial razoável por evitar radiação e permitir avaliação de causas ginecológicas. Diretrizes contemporâneas também reconhecem a alta acurácia da tomografia em adultos não gestantes quando a ultrassonografia é inconclusiva ou a probabilidade diagnóstica permanece incerta. O ponto que não pode ser perdido é que sinal de irritação peritoneal exige avaliação cirúrgica, não simples seguimento ambulatorial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O sedimento urinário alterado não supera o conjunto clínico de apendicite. Tratar como infecção urinária até urocultura atrasaria a avaliação de uma paciente com irritação peritoneal.
B) Incorreta. Metotrexato é tratamento de casos selecionados de gestação ectópica, mas o beta-hCG está negativo e o quadro clínico é muito mais compatível com apendicite. A tomografia pode ser útil se a ultrassonografia for inconclusiva, mas não justifica metotrexato.
C) Incorreta. Antibiótico e seguimento ambulatorial isolado são inadequados diante de dor localizada, febre, leucocitose e descompressão brusca dolorosa. A paciente necessita avaliação cirúrgica.
D) Correta (gabarito). A ultrassonografia é um exame inicial apropriado em mulher jovem e o parecer cirúrgico é necessário pela forte suspeita de apendicite e presença de irritação peritoneal. Se o ultrassom não esclarecer o diagnóstico, tomografia pode ser necessária.