Mulher de 32 anos, previamente hígida, apresenta quadro de disúria, polaciúria, urgência miccional e dor lombar esquerda há 3 dias, sem outras queixas genito-urinárias. Vem tomando analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides, porém sem melhora. No 4o dia, evoluiu com febre, calafrios, náuseas e vômitos, piora da lombalgia esquerda e astenia intensa. Foi levada ao pronto-socorro pelo seu esposo. Ao exame, temperatura axilar de 38,3 °C; frequência cardíaca de 110 bpm; frequência respiratória de 32 irpm; pressão arterial de 70 x 40 mmHg; saturação de O2 de 96% em ar ambiente. Consciente e orientada, corada, desidratada (+/4+), acianótica, anictérica. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome doloroso em flanco esquerdo e hipogástrio. Sinal de Giordano positivo à esquerda. Extremidades sem alterações. Realizou exame de imagem que descartou a presença de cálculos urinários.
Pegadinha central: pielonefrite mais hipotensão não é uma ITU para tratar em casa; é sepse até prova em contrário.
Culturas devem ser colhidas antes do antibiótico apenas se isso não atrasar o tratamento.
Cristaloide é primeira linha; se a hipotensão persistir após reposição adequada, noradrenalina é o vasopressor preferencial.
Choque séptico formal exige vasopressor mais lactato elevado após volume, mas a ressuscitação começa antes de preencher essa definição.
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Contexto
Disúria, polaciúria e urgência seguidas por febre, calafrios, vômitos, dor lombar e sinal de Giordano positivo formam o quadro clássico de pielonefrite aguda. A pressão de 70 x 40 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm e frequência respiratória de 32 irpm indicam hipoperfusão e alta probabilidade de sepse com choque de foco urinário.
Pela definição Sepsis-3, choque séptico formal é identificado após reposição adequada quando há necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg e lactato superior a 2 mmol/L. Na apresentação desta paciente, ainda não foram fornecidos lactato nem resposta aos fluidos, mas a hipotensão grave exige tratamento imediato como sepse com choque circulatório, sem esperar completar critérios formais.
A Surviving Sepsis Campaign recomenda que sepse e choque sejam tratados como emergências. Devem ser colhidas hemoculturas o mais cedo possível, idealmente antes do antibiótico quando isso não causar atraso, além de urocultura no foco presumido. Cristaloides são o fluido de primeira linha; soluções balanceadas são preferidas em muitos cenários. Em hipoperfusão ou choque, utiliza-se expansão inicial com cerca de 30 mL/kg nas primeiras horas, sempre com reavaliação frequente.
A antibioticoterapia intravenosa deve ser iniciada imediatamente em choque séptico ou alta probabilidade de sepse. Se a hipotensão persistir após volume adequado, noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha. A escolha do antibiótico depende da epidemiologia local, gravidade, exposições prévias, resistência e resultados das culturas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Analgesia pode ser associada, mas uma paciente com pressão de 70 x 40 mmHg não pode ser encaminhada para investigação ambulatorial. O risco imediato é choque e disfunção orgânica.
B) Correta (gabarito). O quadro é de pielonefrite com sepse e choque circulatório. Cristaloide, culturas de sangue e urina e antibioticoterapia precoce atacam simultaneamente hipoperfusão e infecção. Se a pressão não responder adequadamente ao volume, deve-se iniciar vasopressor.
C) Incorreta. Gonorreia pode causar uretrite ou doença inflamatória pélvica, mas não explica bem febre, Giordano positivo e dor em flanco com síndrome urinária ascendente. O foco é pielonefrite.
D) Incorreta. Alta com antibiótico oral é incompatível com hipotensão profunda, vômitos e sinais de sepse. A paciente necessita internação, terapia intravenosa e monitorização.