Mulher de 54 anos procura a unidade de pronto atendimento (UPA) com queixa de dor pélvica e de sangramento vaginal ativo, há 2 dias. Relata preocupação, pois não menstruava há 4 anos. Relata que a menopausa ocorreu aos 50 anos e que tem diabetes mellitus tipo 2, tratada com metformina desde os 41 anos. É sedentária, não fuma e nunca ingeriu bebidas alcoólicas. Apresentou os exames de mamografia e citologia de colo uterino, realizados há 4 meses, que mostraram BIRADS 2 bilateral na mamografia e citologia dentro dos limites da normalidade. Ao exame físico, a paciente encontra-se em bom estado geral, orientada, corada, com pressão arterial de 120 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 69 bpm e índice de massa corporal (IMC) de 32,3 kg/m2. O exame especular revela pequeno sangramento vermelho vivo, saindo pelo orifício cervical externo, com colo do útero atrófico e sem lesões visíveis. O hemograma realizado na UPA revela os seguintes resultados:
Sangramento pós-menopausa sempre exige investigação, mesmo com colo e citologia normais.
Eco endometrial até 4 mm é tranquilizador em episódio inicial, mas recorrência exige amostragem.
Atualização ACOG 2026: considerar tecido endometrial já na avaliação inicial da maioria das pacientes, sobretudo com fatores de risco.
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Contexto
Qualquer sangramento ocorrido após 12 meses de amenorreia deve ser investigado como sangramento pós-menopausa, mesmo que seja pequeno e isolado. Atrofia é causa frequente, mas obesidade e diabetes aumentam exposição estrogênica e risco de hiperplasia e câncer endometrial. Citologia cervical normal e mamografia benigna não avaliam o endométrio.
Na abordagem tradicional, a ultrassonografia transvaginal é exame inicial aceitável para medir o eco endometrial. Espessura igual ou inferior a 4 mm tem alto valor preditivo negativo para câncer em episódio inicial, enquanto espessura maior, imagem irregular, endométrio não visualizado ou sangramento recorrente indicam amostragem endometrial e, conforme o caso, histeroscopia.
Há atualização relevante: o American College of Obstetricians and Gynecologists publicou em 2026 orientação favorecendo ultrassonografia transvaginal associada à amostragem endometrial na avaliação inicial da maioria das pacientes. O gabarito A é mantido porque a paciente está estável e a ultrassonografia é a medida inicial correta entre as opções, mas seus fatores de risco reduzem o limiar para biópsia, que não deve ser omitida se o sangramento persistir ou o endométrio não for claramente fino.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A ultrassonografia transvaginal é o primeiro exame disponível mais apropriado entre as alternativas, e a paciente pode prosseguir a investigação ambulatorial por estar estável e sem anemia.
B) Incorreta. Ressonância não é exame inicial para sangramento pós-menopausa. É utilizada principalmente para estadiamento de neoplasia já diagnosticada ou dúvidas anatômicas selecionadas.
C) Incorreta. Histeroscopia cirúrgica não deve ser solicitada sem avaliação inicial. Histeroscopia diagnóstica e biópsia são indicadas conforme o eco endometrial, persistência do sangramento ou suspeita de lesão focal.
D) Incorreta. Curetagem urgente para controle hemorrágico é desproporcional em paciente estável, com pequeno sangramento e hemoglobina normal. O objetivo inicial é diagnosticar a causa.