Glomerulopatias
Homem de 50 anos, queixando-se de astenia e constipação com fezes em fita. Há 15 dias, apresenta edema de membros inferiores até a raiz da região crural, bilateralmente, com pouca melhora à elevação dos membros. Ele perdeu 10 kg em 6 meses. Nega hipertensão arterial e diabetes mellitus e não faz uso de medicamento. Os exames do paciente apresentaram os seguintes resultados:
Pegadinha central: para definir síndrome nefrótica, procure proteinúria > 3,5 g/24 h mais hipoalbuminemia.
Edema e hiperlipidemia são muito típicos, mas não são os dois achados laboratoriais indispensáveis cobrados nesta questão.
Hematúria microscópica pode coexistir com síndrome nefrótica e não muda automaticamente o diagnóstico para síndrome nefrítica.
Em adulto com síndrome nefrótica e sinais de alarme sistêmicos, investigue causas secundárias, inclusive neoplasia.
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Contexto
A tabela mostra edema periférico associado a proteinúria de 3,6 g em 24 horas e albumina sérica de 1,8 g/dL. Esses são os dados laboratoriais que definem síndrome nefrótica no adulto. A KDIGO 2021 para doenças glomerulares, que segue como referência geral para essa definição enquanto capítulos específicos recebem atualizações, considera proteinúria nefrótica no adulto aquela acima de 3,5 g/24 horas; síndrome nefrótica associa essa proteinúria à hipoalbuminemia, frequentemente com edema e hiperlipidemia.
O edema ocorre porque a perda urinária de albumina reduz a pressão oncótica plasmática e ativa mecanismos de retenção renal de sódio e água. A hiperlipidemia decorre, entre outros mecanismos, de aumento da síntese hepática de lipoproteínas e redução de seu catabolismo. Esses achados são clássicos, mas o par laboratorial que fecha a definição é proteinúria maciça mais hipoalbuminemia.
A presença de hematúria discreta não transforma automaticamente o quadro em síndrome nefrítica. Síndrome nefrítica exige um fenótipo de inflamação glomerular com hematúria mais proeminente, sedimento ativo, frequentemente cilindros hemáticos, hipertensão e redução da filtração, enquanto aqui predominam proteinúria maciça, hipoalbuminemia e edema. Depois de definir a síndrome, deve-se buscar a etiologia. Neste paciente, perda ponderal e fezes em fita são sinais de alarme gastrointestinal e justificam investigação de neoplasia; algumas glomerulopatias nefróticas, sobretudo nefropatia membranosa, podem ocorrer como manifestação secundária a tumores sólidos.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Proteinúria de 3,6 g/24 horas ultrapassa o limiar nefrótico de 3,5 g/24 horas e albumina de 1,8 g/dL documenta hipoalbuminemia importante. Esses dois achados laboratoriais estabelecem a síndrome nefrótica no contexto clínico apresentado.
B) Incorreta. Proteinúria nefrótica está presente, mas triglicerídeos elevados são um achado associado, não substituem a demonstração de hipoalbuminemia na definição sindrômica.
C) Incorreta. Hematúria microscópica e hipertrigliceridemia não demonstram o elemento central da síndrome nefrótica, que é a proteinúria maciça associada à redução da albumina sérica.
D) Incorreta. A hipoalbuminemia é essencial, mas hematúria não substitui a quantificação da proteinúria. Além disso, hematúria pode ocorrer em várias glomerulopatias nefróticas e não define por si só uma síndrome nefrítica.