Paciente masculino, 36 anos, é tabagista e trabalha como ascensorista. Procura atendimento no ambulatório queixando-se de tosse seca, persistente por mais de 3 semanas, acompanhada de febre vespertina, dificuldade respiratória durante esforços e dor infraescapular à esquerda. Exame físico: bom estado geral, orientado, emagrecido, descorado, hidratado, afebril. Ausculta cardíaca sem alterações; ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares diminuídos e percussão maciça em base do tórax à esquerda.
Pegadinha central: macicez mais murmúrio vesicular diminuído é derrame pleural; pneumotórax dá hipersonoridade, não macicez.
Ultrassom não serve apenas para diagnosticar; ele aumenta a segurança da toracocentese.
Dreno de tórax não é sinônimo de toracocentese e não é indicado para todo derrame.
Em quadro subagudo com emagrecimento e febre vespertina, lembre de tuberculose pleural e envie líquido para investigação etiológica adequada.
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Contexto
Macicez à percussão associada a redução do murmúrio vesicular na base do hemitórax é o padrão semiológico clássico de derrame pleural. O líquido ocupa o espaço pleural, reduz a transmissão de sons respiratórios e substitui o ar, produzindo macicez. O quadro subagudo com tosse por mais de 3 semanas, febre vespertina, emagrecimento e palidez torna tuberculose pleural uma hipótese etiológica importante, embora neoplasia, insuficiência cardíaca, pneumonia e outras causas permaneçam no diferencial.
A ultrassonografia torácica confirma a presença de líquido, estima seu volume, identifica septações e determina um local seguro para punção. A diretriz britânica de doença pleural de 2023 recomenda que procedimentos pleurais sejam realizados com orientação por ultrassonografia quando aplicável, porque isso reduz complicações como pneumotórax e punção de órgãos adjacentes.
A toracocentese diagnóstica permite classificar o derrame e investigar a causa. Devem ser obtidos proteína e LDH do líquido e do soro para aplicação dos critérios de Light, além de contagem celular, pH e glicose conforme o contexto. Em suspeita de tuberculose, acrescentam-se testes microbiológicos e marcadores como ADA, cuja interpretação depende da prevalência e do perfil celular. Drenagem tubular não é automática: fica indicada em situações como empiema, derrame parapneumônico complicado, hemotórax, pneumotórax associado ou derrames sintomáticos selecionados.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ressonância magnética não é o exame inicial para derrame pleural e não há diagnóstico que justifique programação cirúrgica direta.
B) Incorreta. Tomografia pode ser útil para investigar pleura, pulmão e mediastino, mas lobectomia não é conduta para um derrame sem etiologia definida. O primeiro passo é caracterizar o líquido.
C) Incorreta. Tomografia pode complementar a investigação, porém drenagem torácica não é obrigatória em todo derrame. Sem evidência de pus, derrame parapneumônico complicado ou outra indicação, deve-se primeiro realizar punção diagnóstica.
D) Correta (gabarito). A ultrassonografia é o melhor exame entre as opções para confirmar e guiar abordagem do derrame, e a toracocentese fornece o material necessário para definir transudato, exsudato e etiologia, inclusive tuberculose.