Paciente de 30 anos, 3 cesarianas anteriores, com pré-natal atual de risco habitual. Foi submetida a parto cesáreo eletivo com 39 semanas de gestação. O procedimento cirúrgico aconteceu sem intercorrências. Vinte minutos após o término da cirurgia, queixa-se de mal-estar e tontura. Exame físico: palidez; frequência cardíaca de 110 bpm; pressão arterial de 90 x 55 mmHg. Útero amolecido, 4 cm acima da cicatriz umbilical. Curativo limpo e seco. Sangramento vaginal em grande quantidade, ultrapassando o forro vaginal. Foi realizado acesso venoso calibroso, solicitado hemograma e tipagem sanguínea com reserva de hemocomponentes.
Pegadinha central: hemorragia mais útero amolecido é atonia até prova em contrário; trate primeiro o tônus.
4 Ts: Tone, Trauma, Tissue e Thrombin.
OMS 2025: tratamento da hemorragia pós-parto deve ser precoce e combinado, incluindo uterotônico, massagem, ácido tranexâmico e fluidos.
B-Lynch, balão e histerectomia são passos de escalonamento quando o tratamento inicial falha.
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Contexto
O quadro é de hemorragia pós-parto por atonia uterina. O diagnóstico etiológico vem do útero amolecido e aumentado, associado a sangramento vaginal volumoso logo após a cesariana. Entre as causas de hemorragia pós-parto, a banca costuma organizar o raciocínio pelos 4 Ts: Tone, atonia uterina; Trauma, lacerações ou hematomas; Tissue, retenção placentária; Thrombin, coagulopatias. Aqui, o achado que discrimina é o tônus uterino reduzido.
As Diretrizes Consolidadas da OMS, FIGO e ICM de 2025 recomendam tratamento rápido e simultâneo da hemorragia pós-parto. O pacote inicial inclui massagem uterina, uterotônico, ácido tranexâmico, cristaloide intravenoso, avaliação do trato genital e escalonamento se o sangramento persistir. A OMS passou também a enfatizar intervenção precoce quando há perda de pelo menos 300 mL associada a sinais vitais anormais, além do critério tradicional de perda de 500 mL ou mais.
Na atonia, a primeira linha farmacológica é a oxitocina. Se a resposta for insuficiente, outros uterotônicos podem ser utilizados conforme contraindicações. Metilergometrina deve ser evitada em hipertensão ou doença vascular; carboprost deve ser evitado em asma; misoprostol é alternativa ou adjuvante conforme disponibilidade e protocolo. Ácido tranexâmico deve ser administrado precocemente, idealmente nas primeiras 3 horas após o parto.
A paciente já recebeu acesso venoso calibroso e foi preparada para hemocomponentes. Entre as alternativas, a próxima intervenção que trata diretamente a causa é massagem uterina bimanual associada a uterotônicos. Pela prática atual, isso não significa esperar para iniciar as demais medidas do pacote de ressuscitação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Histerectomia é tratamento de resgate quando a hemorragia permanece incontrolável apesar de medidas farmacológicas e conservadoras ou quando a causa exige cirurgia definitiva. Não é primeira intervenção para uma atonia ainda não tratada.
B) Incorreta. A sutura de B-Lynch comprime mecanicamente o útero e é opção cirúrgica conservadora para atonia refratária. Antes dela, devem ser iniciadas medidas clínicas, uterotônicos e ressuscitação.
C) Correta (gabarito). Útero amolecido e sangramento abundante identificam atonia. Massagem uterina bimanual e uterotônicos atuam diretamente sobre o mecanismo e constituem a intervenção inicial específica. Nas recomendações atuais, associam-se precocemente ácido tranexâmico, cristaloide e investigação simultânea de outras causas.
D) Incorreta. Reposição volêmica é necessária, mas tamponamento uterino costuma ser escalonamento para sangramento persistente após uterotônicos e massagem. A alternativa pula a primeira medida específica contra a atonia.