Paciente de 58 anos procura atendimento em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) devido a quadro de dor torácica à direita, associada a leve desconforto respiratório e “febre baixa” não aferida, com cerca de 3 dias de evolução. Nega tosse ou expectoração. Paciente previamente hígido, com história de tabagismo de longa data (20 maços/ano). Ao exame físico, a região médio-basal do hemitórax direito apresenta expansibilidade reduzida, frêmito toracovocal reduzido, percussão com presença de macicez, ressonância pulmonar reduzida e ausência de ruídos adventícios.
Pegadinha central: macicez não significa automaticamente pneumonia. Macicez com frêmito diminuído sugere derrame; macicez com frêmito aumentado sugere consolidação.
Pneumotórax e derrame reduzem frêmito e murmúrio, mas a percussão separa os dois: ar dá hipersonoridade, líquido dá macicez.
Na suspeita de derrame, ultrassom torácico confirma o líquido e aumenta a segurança de eventual toracocentese.
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Contexto
O exame físico descreve a síndrome clássica de derrame pleural. Quando líquido se acumula no espaço pleural, ele reduz a expansão do hemitórax, separa o pulmão da parede torácica e dificulta a transmissão das vibrações vocais. Por isso, o frêmito toracovocal fica diminuído. Como o líquido substitui o ar junto à parede, a percussão torna-se maciça.
O ponto que mais discrimina derrame de consolidação é a combinação macicez com frêmito diminuído. Na pneumonia lobar consolidativa, o parênquima alveolar preenchido por exsudato transmite melhor as vibrações da voz, aumentando o frêmito. No derrame, o líquido pleural funciona como barreira entre o pulmão ventilado e a parede.
O diagnóstico sindrômico é clínico, mas a confirmação costuma ser feita por imagem. Ultrassonografia torácica é particularmente útil porque detecta pequenos volumes de líquido, caracteriza septações e guia toracocentese quando indicada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Pneumotórax também reduz expansibilidade, frêmito e murmúrio vesicular, mas a percussão é hipersonora ou hipertimpânica. A macicez descrita afasta essa alternativa.
B) Correta (gabarito). Expansibilidade reduzida, frêmito toracovocal diminuído e macicez em região dependente do tórax formam o conjunto semiológico típico de derrame pleural unilateral.
C) Incorreta. Atelectasia pode gerar macicez e redução do murmúrio vesicular, porém costuma vir acompanhada de sinais de perda de volume, como retração do hemitórax e desvio de estruturas mediastinais para o lado afetado. O conjunto apresentado é mais típico de líquido pleural.
D) Incorreta. Consolidação pneumônica pode causar macicez, mas tende a aumentar o frêmito toracovocal e a transmissão da voz, podendo produzir sopro tubário e crepitações. Aqui o frêmito está reduzido.