Paciente, 20 semanas de gestação, comparece à consulta de pré-natal, com exame de sorologia para toxoplasmose (Elisa): IgM positiva e IgG negativa.
Pegadinha central: IgM positiva e IgG negativa não confirma toxoplasmose aguda; pode ser infecção muito precoce ou falso-positivo.
Ministério da Saúde 2022: iniciar espiramicina e repetir IgG e IgM em 2 a 3 semanas.
Avidez só faz sentido quando IgG está positiva.
Soroconversão após 16 semanas muda o jogo: pré-natal de alto risco e esquema com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.
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Contexto
IgM positiva com IgG negativa para toxoplasmose tem duas interpretações principais: infecção muito recente, antes da soroconversão de IgG, ou IgM falso-positiva. Não é possível distinguir as duas possibilidades com uma única amostra.
O protocolo do Ministério da Saúde para toxoplasmose adquirida na gestação, publicado em 2022, orienta que, diante de IgG negativa e IgM positiva, inclusive quando a primeira sorologia ocorre após 16 semanas, deve-se iniciar espiramicina imediatamente e repetir IgG e IgM em 2 a 3 semanas. A alternativa usa 14 dias, intervalo compatível com essa recomendação.
Nesta gestante de 20 semanas, se ocorrer soroconversão confirmando infecção aguda, o protocolo brasileiro de 2022 orienta tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, porque a infecção ocorreu após 16 semanas. A investigação fetal pode incluir ultrassonografia seriada e PCR do líquido amniótico após 18 semanas, respeitando pelo menos 4 semanas desde a provável infecção.
O teste de avidez de IgG não serve neste momento porque não existe IgG detectável para avaliar. Além disso, a utilidade da avidez para datar infecção diminui quando realizada tardiamente na gestação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Iniciar espiramicina é adequado, mas mantê-la automaticamente até o parto sem repetir a sorologia ignora a possibilidade de IgM falso-positiva e também a possibilidade de soroconversão, situação que muda o esquema terapêutico após 16 semanas.
B) Correta (gabarito). A conduta inicial é começar espiramicina e repetir IgG e IgM em cerca de 2 a 3 semanas. A repetição mostra se houve soroconversão e separa infecção aguda verdadeira de IgM isolada falso-positiva.
C) Incorreta. Avidez mede a maturação dos anticorpos IgG. Com IgG negativa, não há substrato para o teste, portanto ele não esclarece este padrão sorológico.
D) Incorreta. O esquema com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico não é iniciado apenas com uma IgM isolada e IgG negativa. Neste caso, primeiro se protege com espiramicina e confirma-se soroconversão; se a infecção aguda for confirmada após 16 semanas, o esquema tríplice passa a ser indicado pelo protocolo brasileiro.