Menino de 3 anos é transportado pelo Serviço Móvel de Atendimento de Urgência (SAMU) para um serviço de urgência, após ter apresentado náuseas e vômitos, evoluindo para confusão mental e um episódio de convulsão, segundo os acompanhantes. Foram encontradas, nas proximidades do local onde a criança brincava, diversas cartelas abertas de ácido acetilsalicílico, do qual o avô faz uso contínuo. No momento do transporte, estava hidratado, sonolento e hiperventilando.
Pegadinha central: carvão ativado é a resposta entre as opções, mas em paciente rebaixado só é seguro com via aérea protegida.
Hiperventilação é característica da intoxicação por salicilato e ajuda a manter o pH; intubação mal conduzida pode piorar rapidamente a toxicidade.
Bicarbonato IV é uma das terapias centrais nos casos sintomáticos importantes.
Convulsão ou alteração neurológica grave deve fazer considerar hemodiálise precoce.
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Contexto
O quadro é fortemente sugestivo de intoxicação aguda por salicilato. Náuseas, vômitos, hiperventilação, alteração do sensório e convulsão são manifestações compatíveis com toxicidade significativa. O salicilato estimula diretamente o centro respiratório, provocando hiperventilação e alcalose respiratória, e simultaneamente causa desacoplamento da fosforilação oxidativa, levando a acidose metabólica e grande consumo energético.
O carvão ativado adsorve salicilato ainda presente no trato gastrointestinal e reduz sua absorção. O American College of Medical Toxicology recomenda considerar descontaminação gastrointestinal, especialmente em apresentação precoce ou quando há evidência de absorção ainda em curso. Por isso, entre as alternativas, o carvão ativado é o único agente apropriado para intoxicação por ácido acetilsalicílico.
Há uma ressalva decisiva: esta criança está sonolenta e já convulsionou. Carvão ativado só deve ser administrado quando a via aérea está protegida e o risco de aspiração é aceitável. Ele não é antídoto e não basta para um quadro grave.
Em toxicidade salicílica importante, deve-se medir salicilato sérico de forma seriada, gasometria, eletrólitos, glicemia e função renal. A alcalinização com bicarbonato intravenoso aumenta a ionização do salicilato e sua eliminação urinária. Alteração importante do sistema nervoso central, como confusão grave ou convulsão, é critério para considerar hemodiálise precoce, independentemente de um único valor sérico.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Carvão ativado adsorve salicilato e é uma medida eficaz de descontaminação na ingestão aguda. Neste paciente sonolento e pós-convulsão, porém, só deve ser usado se houver proteção adequada da via aérea e nunca como tratamento único.
B) Incorreta. N-acetilcisteína é o antídoto específico da intoxicação por paracetamol, por restaurar reservas de glutationa. Não neutraliza salicilato.
C) Incorreta. Xarope de ipeca não é recomendado para intoxicações porque a indução de vômitos tem benefício incerto e aumenta risco de aspiração e atraso de terapias efetivas.
D) Incorreta. Atropina é utilizada principalmente na síndrome colinérgica por organofosforados e carbamatos, caracterizada por hipersecreções, bradicardia e broncorreia, quadro diferente do apresentado.