Pancreatite
Homem de 58 anos deu entrada no pronto-socorro com dor epigástrica irradiada para as costas, iniciada há 2 horas, progressiva, pós-prandial, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese. Relata episódios semelhantes no último ano, que melhoraram com uso de analgésico. Tabagista ativo, alcoolista de 8 doses de destilado por dia há 33 anos, nega comorbidades. Exame físico: corado, acianótico, anictérico, sudoreico, fácies de dor, agitado. Índice de massa corporal de 23 kg/m2; pressão arterial de 150 x 90 mmHg; frequência cardíaca de 74 bpm; frequência respiratória de 18 irpm; temperatura axilar de 37 oC. Abdome globoso, distendido, timpânico, peristalse presente, doloroso à palpação do epigástrio e hipocôndrio esquerdo. Os exames laboratoriais apresentam os seguintes resultados:
Pegadinha central: amilase e lipase normais não excluem pancreatite crônica; a glândula já destruída pode liberar pouca enzima.
Álcool e tabagismo são dois fatores de risco importantes e somam risco de progressão.
Colangite pede síndrome infecciosa e colestase; colecistite pede dor em hipocôndrio direito e Murphy.
Na pancreatite crônica avançada, procure insuficiência exócrina, esteatorreia, perda de peso e diabetes pancreatogênico.
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Contexto
O diagnóstico mais provável é pancreatite crônica. Há três pistas de alto rendimento: dor epigástrica recorrente com irradiação para o dorso, consumo muito elevado e prolongado de álcool e tabagismo. Os episódios semelhantes ao longo do último ano sugerem doença pancreática recorrente ou crônica, e álcool e cigarro atuam como fatores de risco independentes e sinérgicos para lesão pancreática.
A imagem laboratorial reforça a questão: amilase de 35 U/L com referência de 20 a 96 U/L e lipase de 12 U/L com referência de 3 a 43 U/L, ambas normais. Na pancreatite crônica isso é possível porque a destruição progressiva do parênquima acinar reduz a capacidade de liberar enzimas. Portanto, enzima pancreática normal não exclui doença crônica.
Para pancreatite aguda, a regra clássica exige pelo menos 2 de 3 critérios: dor típica, amilase ou lipase pelo menos 3 vezes o limite superior da normalidade, ou imagem característica. O paciente tem dor típica, mas não elevação enzimática; além disso, a história de crises repetidas e exposição alcoólica crônica torna a forma crônica mais provável entre as alternativas. Na investigação da pancreatite crônica, tomografia, ressonância com colangiopancreatografia e ecoendoscopia podem demonstrar calcificações, alterações ductais e perda de parênquima.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colangite aguda é uma infecção da via biliar e classicamente combina febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia. O paciente está afebril, anictérico e sem padrão laboratorial de colestase.
B) Incorreta. Colecistite aguda costuma produzir dor persistente em hipocôndrio direito, sinal de Murphy e frequentemente febre. A irradiação dorsal recorrente em etilista pesado, somada às enzimas pancreáticas normais, aponta para doença pancreática crônica.
C) Incorreta. Doença ulcerosa péptica pode causar dor epigástrica, inclusive relacionada às refeições, mas não explica tão bem o padrão repetido com irradiação típica para o dorso em um paciente com dois fortes fatores de risco para pancreatite crônica.
D) Correta (gabarito). Dor epigástrica recorrente irradiada para as costas em grande etilista e tabagista, com amilase e lipase normais, é uma apresentação clássica de pancreatite crônica.