Mulher de 65 anos iniciou quadro de lentidão dos movimentos há 6 meses, com dificuldade para amarrar sapatos, abotoar roupas e digitar. Ao caminhar, apresentava passos mais curtos e sensação de instabilidade, com 1 episódio de queda. Concomitantemente apresentou tremores nas mãos, de repouso, associados à rigidez e alteração do padrão do sono. Nega alterações de memória e cognição. Ao exame físico apresentava fácies em máscara, marcha em pequenos passos, frequência cardíaca de 88 bpm com ausculta sem alterações, pressão arterial de 130 x 80 mmHg, tremores assimétricos na manobra dos braços estendidos, hipertonia em roda dentada. A ressonância nuclear magnética realizada há 2 semanas constatou atrofia cerebral compatível com a idade.
Pegadinha central: tremor de repouso mais bradicinesia mais rigidez em roda dentada é Parkinson, não tremor essencial.
Quando o sintoma motor já atrapalha a vida diária, levodopa é a opção de maior eficácia.
Carbidopa atua perifericamente e aumenta a disponibilidade de levodopa para o cérebro.
Ressonância normal ou com alterações apenas da idade não exclui doença de Parkinson.
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Contexto
Bradicinesia com dificuldade para tarefas finas, tremor de repouso assimétrico, rigidez em roda dentada, hipomimia e marcha em passos curtos compõem uma síndrome parkinsoniana típica. A assimetria inicial, a presença de tremor de repouso e a ausência de sinais precoces marcantes de disautonomia grave, paralisia do olhar ou demência favorecem doença de Parkinson idiopática. A ressonância com atrofia compatível com a idade não afasta o diagnóstico, porque a doença de Parkinson é essencialmente clínica.
A fisiopatologia envolve degeneração dos neurônios dopaminérgicos da substância negra pars compacta e redução da dopamina no estriado. A levodopa atravessa a barreira hematoencefálica e é convertida em dopamina no sistema nervoso central. A carbidopa inibe a dopa-descarboxilase periférica, reduzindo conversão fora do cérebro e efeitos adversos periféricos.
A diretriz NICE NG71, atualmente vigente, recomenda oferecer levodopa na doença de Parkinson inicial quando os sintomas motores já afetam a qualidade de vida. Aos 65 anos, com prejuízo para vestir-se, digitar e caminhar, a necessidade de controle sintomático é evidente.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Levodopa associada a carbidopa é a opção de maior eficácia para sintomas motores e é particularmente apropriada quando o comprometimento funcional já interfere nas atividades diárias.
B) Incorreta. Donepezila e memantina são usadas em síndromes demenciais. O caso nega declínio cognitivo e apresenta uma síndrome motora parkinsoniana típica.
C) Incorreta. Propranolol é tratamento clássico do tremor essencial, cuja característica é tremor de ação ou postural sem bradicinesia e rigidez parkinsoniana. Amantadina pode ser adjuvante, mas não substitui levodopa como melhor opção inicial neste cenário.
D) Incorreta. Atorvastatina é hipolipemiante e baclofeno é antiespástico agonista GABA-B. Nenhum dos dois corrige o déficit dopaminérgico responsável pelos sintomas da doença de Parkinson.