Homem negro de 22 anos, cisgênero, comparece à Unidade Básica de Saúde (UBS). Relata dificuldades para dormir desde o dia em que começou a namorar seu atual companheiro, há 4 meses. Fala sobre o aumento do número de óbitos por homofobia na cidade. Queixa-se de dor de cabeça frequente, geralmente do lado direito, de intensidade entre 5/10 e 7/10, que dura algumas horas, às vezes até o outro dia, e melhora após o sono. Os episódios ocorrem 2 vezes por mês, associados à vontade de vomitar e incômodo com barulho. Não há melhora com uso de ibuprofeno, nem paracetamol. Diz que não se alimenta bem, come muita fritura e bebe 3 xícaras de café por dia, além de não praticar atividade física. Exame físico: índice de massa corporal de 35 kg/m2.
Pegadinha central: unilateralidade não significa cefaleia em salvas. Migrânea dura horas e associa náusea, foto ou fonofobia; salvas duram minutos e têm sinais autonômicos.
Falhou analgésico simples, pense em triptano para a crise.
Migrânea típica com exame neurológico normal e sem sinais de alarme não exige ressonância de rotina.
Regularidade do sono, refeições e atividade física faz parte do tratamento, mas não substitui terapia abortiva eficaz.
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Contexto
A cefaleia é compatível com migrânea sem aura. O padrão reúne crises recorrentes com duração de horas, localização unilateral, intensidade moderada a forte, náusea e fonofobia, com melhora após o sono. A frequência de aproximadamente duas crises por mês e a ausência de déficit neurológico, febre, mudança abrupta de padrão ou outros sinais de alarme favorecem manejo na atenção primária sem neuroimagem de rotina.
Os critérios da Classificação Internacional das Cefaleias exigem, para migrânea sem aura, ataques de 4 a 72 horas e pelo menos duas características entre unilateralidade, caráter pulsátil, intensidade moderada ou forte e piora com atividade física, associados a náusea ou vômitos, ou fotofobia e fonofobia. A vinheta não descreve todos os itens formais, mas fornece elementos suficientes para o diagnóstico clínico mais provável.
Como paracetamol e ibuprofeno já falharam, um triptano é opção apropriada para tratamento abortivo. Sumatriptano deve ser tomado precocemente na fase de dor. A escolha da dose e da formulação depende da apresentação disponível, resposta prévia e contraindicações cardiovasculares. Profilaxia diária não é obrigatória apenas porque há migrânea: costuma ser considerada quando as crises são frequentes, incapacitantes, prolongadas, refratárias ou quando o tratamento agudo é mal tolerado.
O medo relacionado à violência homofóbica e a piora do sono também merecem acolhimento clínico. Estresse, privação de sono, refeições irregulares e excesso individual de cafeína podem atuar como gatilhos. A abordagem deve reconhecer esse contexto sem atribuir a cefaleia à orientação sexual ou reduzir o problema a fatores emocionais.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O padrão é de migrânea episódica sem sinais de alarme e houve falha de analgésicos simples. Sumatriptano no início da crise é uma opção apropriada, associado a regularização do sono, alimentação, atividade física e identificação de gatilhos.
B) Incorreta. Amitriptilina pode ser utilizada como prevenção de migrânea em pacientes selecionados e pode ajudar em algumas formas de insônia, mas não há indicação obrigatória de profilaxia neste paciente com apenas duas crises mensais. Também não há sinal de alarme que justifique ressonância e neurologista de rotina.
C) Incorreta. Opioides como codeína devem ser evitados no tratamento habitual da migrânea por menor qualidade de resposta, risco de dependência e cefaleia por uso excessivo de medicação. Oxigênio em alto fluxo é tratamento clássico da cefaleia em salvas, que apresenta crises muito mais curtas, dor orbitária intensa e sintomas autonômicos ipsilaterais.
D) Incorreta. O paciente já não respondeu ao ibuprofeno. Oxigênio a 100 por cento não é tratamento padrão da migrânea e aponta novamente para a pegadinha da cefaleia em salvas.