Taquiarritmias
Mulher de 30 anos, sem doenças prévias, dá entrada em Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Relata que há 2 horas, após ingestão de bebida alcoólica e energéticos, teve palpitações. Ao exame, está consciente, orientada e com hálito etílico. Apresenta-se com pressão arterial de 100 x 70 mmHg e frequência cardíaca de 150 bpm, frequência respiratória de 14 irpm e saturação de O2 de 94% ao ar ambiente. À ausculta cardíaca, apresenta-se taquicárdica, com ritmo irregular. Exames dos aparelhos respiratório e neurológico inalterados. Na unidade de emergência, foi realizado o eletrocardiograma que apresenta o ritmo na derivação D2.
Pegadinha central: taquicardia de QRS estreito não é sinônimo de TSV por reentrada. Se for irregularmente irregular, pense primeiro em fibrilação atrial.
Álcool agudo pode precipitar FA em jovem sem cardiopatia, o clássico holiday heart.
FA rápida estável: controle de frequência. FA causando instabilidade: cardioversão sincronizada.
Adenosina é ferramenta para taquicardias regulares dependentes do nó AV, não tratamento da fibrilação atrial.
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Contexto
O eletrocardiograma anexado mostra taquicardia de complexo estreito com intervalos R-R irregulares e ausência de atividade atrial organizada claramente identificável, padrão compatível com fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. A ausculta descrita como ritmo irregular reforça o diagnóstico. Frequência de 150 bpm caracteriza resposta ventricular elevada.
O gatilho é clássico: episódio agudo após consumo de álcool, situação conhecida como holiday heart, em que ingestão alcoólica pode precipitar fibrilação atrial mesmo em pessoas jovens sem cardiopatia conhecida. Energéticos e outros estimulantes podem contribuir para aumento do tônus adrenérgico.
A diretriz ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 recomenda, na fibrilação atrial com resposta ventricular rápida e estabilidade hemodinâmica, betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico, como diltiazem ou verapamil se a fração de ejeção for superior a 40 por cento, para controle agudo da frequência. A alternativa oferece betabloqueador intravenoso, portanto é a melhor resposta.
A pressão de 100 x 70 mmHg, isoladamente, não define instabilidade. Instabilidade significa choque, hipotensão clinicamente relevante, isquemia miocárdica, edema agudo de pulmão ou alteração de consciência atribuíveis à arritmia. A paciente está consciente, orientada e sem sinais de insuficiência cardíaca ou isquemia.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O traçado e o exame clínico indicam fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Como a paciente está relativamente estável, controle de frequência com betabloqueador intravenoso é uma opção de primeira linha conforme a diretriz de 2023.
B) Incorreta. Taquicardia ventricular sustentada costuma ser uma taquicardia de QRS largo e geralmente regular. O traçado apresentado tem complexos estreitos e irregularidade dos intervalos R-R. Cardioversão imediata seria indicada se houvesse instabilidade hemodinâmica atribuída à arritmia.
C) Incorreta. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada costuma produzir taquicardia regular de QRS estreito. Adenosina pode interromper taquicardias dependentes do nó AV, mas não converte fibrilação atrial e não é o tratamento de escolha neste traçado irregular.
D) Incorreta. Taquicardia sinusal mantém ondas P sinusais antes de cada QRS e ritmo essencialmente regular. Um ritmo irregularmente irregular com ausência de atividade atrial organizada não é taquicardia sinusal.