Homem de 35 anos, vítima de agressão física por arma branca, é encontrado caído no chão de um bar. Apresenta agitação psicomotora, cianose, turgência jugular e desvio da traqueia à esquerda. Pressão arterial de 90 x 40 mmHg; frequência cardíaca de 120 bpm; saturação periférica de O2 de 87%. No local, o socorrista nota uma faca com lâmina penetrada no quarto espaço intercostal direito, na linha axilar anterior. O murmúrio vesicular encontra-se diminuído em todo o hemitórax direito, que se encontra hipertimpânico.
Pegadinha central: pneumotórax hipertensivo não espera raio X. Reconheceu choque mais hipertimpanismo mais MV reduzido unilateral, descomprima.
Choque aqui é obstrutivo; volume isolado não resolve a compressão do retorno venoso.
Objeto empalado permanece no lugar e é estabilizado no pré-hospitalar.
Agulha salva na emergência, mas drenagem torácica é o tratamento definitivo subsequente.
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Contexto
O paciente apresenta pneumotórax hipertensivo traumático à direita com choque obstrutivo. A combinação é praticamente diagnóstica: trauma penetrante, dispneia e cianose, hipotensão, taquicardia, turgência jugular, murmúrio vesicular abolido ou muito reduzido à direita, hipertimpanismo e desvio traqueal para o lado oposto.
No pneumotórax hipertensivo, o ar entra no espaço pleural e não consegue sair, elevando progressivamente a pressão intratorácica. O pulmão colaba, o mediastino é deslocado e a pressão comprime as veias cavas, reduzindo retorno venoso e débito cardíaco. Por isso, a hipotensão não melhora de forma sustentada apenas com volume: é necessário aliviar imediatamente a pressão pleural.
O diagnóstico é clínico e não se deve aguardar radiografia. No atendimento pré-hospitalar, um local recomendado para descompressão por agulha é o 4º ou 5º espaço intercostal na região axilar anterior, utilizando cateter de comprimento adequado. A alternativa descreve o 5º espaço entre as linhas axilar anterior e média, localização apropriada. Depois da descompressão emergencial, o tratamento definitivo é drenagem torácica quando o paciente chega a ambiente capaz de realizá-la.
A faca é um objeto empalado e não deve ser retirada no pré-hospitalar. Ela pode estar tamponando vasos ou tecidos lesionados. Deve ser estabilizada no local e removida apenas em ambiente controlado, salvo circunstância excepcional em que impeça uma intervenção indispensável.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Objeto empalado não deve ser retirado no local porque pode estar tamponando hemorragia. Curativo de três lados é uma estratégia clássica para ferida torácica aberta sem objeto retido, não para retirar uma faca penetrante diante de pneumotórax hipertensivo.
B) Incorreta. Cricotireoidostomia trata obstrução de via aérea superior quando não é possível oxigenar ou intubar por outras vias. Aqui a via aérea não é o problema principal; a emergência é pressão pleural elevada comprometendo ventilação e circulação.
C) Incorreta. Acesso vascular e reposição podem ser necessários, mas não corrigem o choque obstrutivo. Além disso, tentar punção jugular em contexto de turgência e trauma torácico não deve atrasar a intervenção que salva a vida: descompressão pleural.
D) Correta (gabarito). O pneumotórax hipertensivo é uma emergência clínica e deve ser descomprimido imediatamente. O 5º espaço intercostal na região axilar anterior a média é um local aceito e apresenta boa chance de alcançar a cavidade pleural.