Paciente de 49 anos procura atendimento médico relatando que, há 1 mês, não consegue dormir adequadamente por causa de intensas ondas de calor, o que a deixa cansada, irritada e deprimida. Relata dispareunia de penetração e vagina seca. Fez histerectomia e salpingooforectomia bilateral há 3 meses e exame anatomopatológico revelou: adenomiose, hidrossalpinge em ambas as tubas uterinas, cistos de endometriose em ovário direito e focos de endometriose no peritônio. Nega comorbidades.
Histerectomia costuma indicar estrogênio isolado, mas história de endometriose pede associação com progestagênio.
O progestagênio protege focos endometrióticos residuais, não um endométrio uterino inexistente.
Fogachos intensos após ooforectomia bilateral têm resposta mais eficaz à terapia hormonal quando não há contraindicação.
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Contexto
A salpingooforectomia bilateral provocou menopausa cirúrgica abrupta, explicando fogachos intensos, insônia, irritabilidade, humor deprimido, secura vaginal e dispareunia. Como os sintomas são importantes e não há contraindicação clínica descrita, a terapia hormonal é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores e também melhora a síndrome geniturinária da menopausa.
Em uma mulher histerectomizada sem endometriose, o estrogênio isolado costuma ser suficiente porque não há endométrio a proteger. O antecedente de endometriose muda essa regra. Focos residuais podem permanecer no peritônio mesmo após retirada de útero e ovários e responder ao estrogênio. A diretriz da European Society of Human Reproduction and Embryology de 2022 orienta considerar terapia hormonal combinada com estrogênio e progestagênio e evitar estrogênio isolado, devido ao risco de reativação da doença e à preocupação com transformação maligna de implantes residuais.
Nessa situação, o progestagênio não está sendo usado para proteger endométrio uterino, que não existe, mas para contrabalançar estímulo estrogênico sobre possíveis focos ectópicos. A via, dose e duração devem ser individualizadas; tratamento vaginal local pode ser associado se persistirem sintomas geniturinários.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fitoterápicos têm eficácia inferior e não são a melhor escolha para sintomas vasomotores intensos com prejuízo do sono e da qualidade de vida. Adenomiose foi removida com o útero e não contraindica terapia hormonal.
B) Incorreta. O antecedente de endometriose não torna a terapia hormonal absolutamente contraindicada. Antidepressivos podem ser alternativas não hormonais quando há contraindicação ou preferência, mas tricíclicos não são a escolha principal para este quadro.
C) Incorreta. A histerectomia normalmente permitiria estrogênio isolado, mas a endometriose é a exceção cobrada. Estrogênio sem oposição pode estimular implantes residuais.
D) Correta (gabarito). Trata a menopausa cirúrgica sintomática e reduz o estímulo estrogênico não contraposto sobre focos residuais de endometriose.