Mulher de 21 anos comparece à consulta médica em Unidade Básica de Saúde (UBS) para avaliação de amenorreia há 4 meses, sendo descartada gravidez. Paciente relata que há 10 meses iniciou dieta para perder peso, tendo emagrecido nesse período aproximadamente 30 kg. Há 2 dias relata desmaio durante prática de exercício físico e, por isso, realizou eletrocardiograma (ECG) que indicou alterações no segmento ST e na onda T. Paciente nega histórico de diagnóstico de transtorno mental, mora sozinha e sua família é de outra cidade. Afirma manter o padrão alimentar, pois ainda quer perder peso. Ao exame físico, apresenta palidez de mucosa e turgor cutâneo diminuído. Altura = 1,63 m; peso = 39 kg (IMC = 14,7 kg/m2); pressão arterial = 80 x 60 mmHg; frequência cardíaca = 55 bpm e frequência respiratória = 15 irpm.
Pegadinha central: em transtorno alimentar, a pergunta inicial é se o paciente está clinicamente estável, não se o diagnóstico psiquiátrico já está totalmente fechado.
Hipotensão, síncope, ECG anormal, distúrbio eletrolítico e IMC muito baixo são marcadores de internação clínica.
Na realimentação de paciente gravemente desnutrido, pense em fósforo, potássio e magnésio e no risco de síndrome de realimentação.
Amenorreia por baixa disponibilidade energética não é o problema mais urgente quando há instabilidade hemodinâmica.
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Contexto
O quadro sugere transtorno alimentar restritivo grave, provavelmente anorexia nervosa, mas a decisão imediata não depende de concluir o diagnóstico psiquiátrico. A paciente apresenta instabilidade médica: IMC de 14,7 kg/m2, perda de aproximadamente 30 kg em 10 meses, pressão arterial de 80 x 60 mmHg, bradicardia relativa, desidratação, síncope durante exercício e alterações de segmento ST e onda T no ECG. Esses achados aumentam o risco de arritmia, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência orgânica e morte súbita.
A APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, 2023, considera fatores que favorecem hospitalização clínica em adultos, entre eles IMC muito baixo, frequência cardíaca abaixo de 50 bpm, pressão arterial abaixo de 90 x 60 mmHg, síncope, alterações eletrolíticas e anormalidades eletrocardiográficas. A paciente já preenche vários critérios de gravidade mesmo antes de se conhecer potássio, magnésio e fósforo.
A prioridade é internação em enfermaria clínica para estabilização, monitorização cardíaca, avaliação de eletrólitos, fósforo, magnésio, glicemia e função renal, além de início cuidadosamente planejado da realimentação. A síndrome de realimentação decorre principalmente da entrada abrupta de fósforo, potássio e magnésio nas células após aumento de insulina e pode provocar arritmias, insuficiência cardíaca, fraqueza respiratória e manifestações neurológicas. O cuidado psiquiátrico e nutricional deve ocorrer de forma integrada, mas depois de assegurada a estabilidade clínica.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A paciente apresenta múltiplos marcadores de instabilidade médica e necessita internação clínica para monitorização, correção de alterações hidroeletrolíticas, avaliação cardíaca e realimentação segura. A prioridade imediata é prevenir complicações potencialmente fatais.
B) Incorreta. Internação psiquiátrica isolada não é o primeiro destino de uma paciente com hipotensão, síncope, desidratação e alterações eletrocardiográficas. A equipe de saúde mental deve participar do cuidado, mas a estabilização orgânica vem primeiro.
C) Incorreta. A amenorreia provavelmente decorre da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal pela baixa disponibilidade energética. Continuar investigação ambulatorial sem tratar a instabilidade clínica seria perigoso.
D) Incorreta. Seguimento ambulatorial em CAPS ou outro serviço de saúde mental é insuficiente diante de risco cardiovascular e metabólico imediato. Esse tipo de acompanhamento torna-se importante após estabilização ou como parte de uma rede multiprofissional estruturada.