Paciente do sexo masculino, 71 anos, aposentado, ex-trabalhador rural durante 35 anos, procura atendimento médico na Unidade Básica de Saúde (UBS) com dor lombar, predominante no período noturno, associada à perda de peso há cerca de 15 dias. Apresenta dores em região cervical, ombros e joelhos, exacerbadas aos esforços físicos. Relata transplante hepático há 2 anos, por câncer de fígado, fazendo uso regular de medicamento imunossupressor. Exame físico: bom estado geral, eupneico, acianótico, anictérico, afebril e normocorado. Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações. Abdome normotenso, indolor à palpação, sem visceromegalias. Extremidades aquecidas e perfundidas, sem edema. Dorso: acentuada lordose lombar e dor à mobilização da coluna lombossacra. Avaliação neuromuscular: força muscular preservada, sensibilidade sem alterações e reflexos normais.
Pegadinha central: dor noturna mais perda de peso mais câncer prévio é dor secundária até prova em contrário.
Cintilografia pesquisa doença óssea multifocal, mas a ressonância é superior para avaliar metástase vertebral e compressão neural.
NICE 2023: suspeita de metástase espinhal sem déficit neurológico pede RM em até 1 semana; com sinais de compressão medular, em até 24 horas.
Não encaminhe diretamente para fisioterapia diante de sinais de alarme oncológicos.
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Contexto
Dor lombar noturna, perda de peso, idade avançada e antecedente de câncer são sinais de alarme para doença neoplásica óssea ou vertebral. O transplante hepático por câncer de fígado reforça a possibilidade de recorrência ou metástases, enquanto as dores em vários segmentos do esqueleto levantam hipótese de doença multifocal.
A cintilografia óssea de corpo inteiro permite pesquisar múltiplos focos de aumento do remodelamento ósseo e historicamente é utilizada para rastrear disseminação esquelética. Por isso, entre as alternativas disponíveis, ela é o exame que melhor responde à hipótese de metástases ósseas multifocais.
Há uma diferença importante em relação à prática moderna. A diretriz NICE de 2023 para metástases espinhais recomenda ressonância magnética da coluna em até 1 semana quando existe suspeita clínica de metástase vertebral sem sinais neurológicos e em até 24 horas quando surgem sinais de compressão medular. Este paciente tem força, sensibilidade e reflexos preservados, portanto não há síndrome de compressão medular neste momento, mas a dor noturna com câncer prévio merece investigação rápida.
Assim, o gabarito B deve ser mantido como a melhor opção oferecida, mas a combinação 'anti-inflamatório e repouso' não representa toda a conduta atual. Analgesia pode ser utilizada, porém repouso prolongado não é tratamento oncológico e não deve atrasar investigação e encaminhamento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tomografia abdominal pode pesquisar recidiva visceral, mas não é a melhor opção da lista para investigar dor óssea multifocal. Indicar fisioterapia antes de esclarecer sinais de alarme oncológicos é inadequado.
B) Correta (gabarito). A cintilografia óssea permite rastreamento de acometimento esquelético multifocal e é a melhor investigação entre as alternativas. A analgesia pode ser necessária, mas recomendações atuais favorecem imagem direcionada, sobretudo ressonância da coluna quando há suspeita de metástase vertebral.
C) Incorreta. Radiografia pode falhar em lesões precoces e não avalia adequadamente doença multifocal. Corticoide só deve ser usado em indicações específicas, como suspeita de compressão medular, e não de forma empírica neste paciente neurologicamente íntegro.
D) Incorreta. Não há sintomas urinários, cólica renal, hematúria ou outro elemento que faça do aparelho urinário a principal origem da dor.