Mulher de 62 anos, com colelitíase sintomática, é admitida em hospital de atenção secundária com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia. Ao exame físico, além da icterícia, a paciente encontra-se com o sensório rebaixado e pressão arterial de 72 x 44 mmHg. O exame de ultrassonografia revelou a presença de dilatação de via biliar por cálculo impactado no colédoco. Foram coletadas hemoculturas e dosagem sérica de lactato, iniciada antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e foi prescrito resgate volêmico com cristaloide, sendo programada a realização de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) terapêutica. Após cerca de 30 minutos, a paciente mantém pressão arterial média inferior a 65 mmHg.
Pegadinha central: CPRE trata o foco, mas choque com PAM persistentemente baixa exige vasopressor imediatamente.
Charcot: dor, febre e icterícia. Reynolds acrescenta hipotensão e alteração do sensório.
Surviving Sepsis Campaign 2026: noradrenalina é primeira escolha e o alvo inicial usual de PAM é 65 mmHg.
Colangite grave precisa de drenagem biliar urgente depois de iniciada a estabilização hemodinâmica.
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Contexto
A paciente tem colangite aguda grave com choque séptico. A tríade de Charcot é formada por dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia. Quando se acrescentam hipotensão e alteração do sensório, forma-se a pêntade de Reynolds, sinal clássico de infecção biliar grave com disfunção orgânica.
A obstrução do colédoco por cálculo impede drenagem da bile infectada, eleva a pressão intraductal e favorece bacteremia. Por isso, o tratamento tem dois eixos simultâneos: ressuscitação da sepse e controle do foco por drenagem biliar, preferencialmente endoscópica.
A Surviving Sepsis Campaign de 2026 mantém a noradrenalina como vasopressor de primeira escolha no choque séptico e recomenda alvo inicial de pressão arterial média em torno de 65 mmHg. Esta paciente já recebeu cristaloide e continua com PAM inferior a 65 mmHg, portanto o próximo passo hemodinâmico prioritário é iniciar noradrenalina, sem postergar a CPRE por tempo desnecessário.
As Tokyo Guidelines 2018 recomendam que colangite grave receba imediatamente suporte respiratório e circulatório e que a drenagem biliar seja realizada assim que possível após a estabilização inicial. Corticoide não antecede o vasopressor; hidrocortisona fica reservada para choque com necessidade persistente de vasopressores apesar de ressuscitação adequada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A CPRE é indispensável para controle do foco, mas uma PAM persistentemente abaixo de 65 mmHg indica perfusão ameaçada. A pressão deve ser sustentada imediatamente com vasopressor enquanto se acelera a drenagem biliar.
B) Incorreta. Coloides não substituem noradrenalina diante de hipotensão persistente. Albumina pode ser considerada em pacientes que já receberam grandes volumes de cristaloide, mas não é o passo prioritário deste caso.
C) Correta (gabarito). Noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico. Deve ser iniciada para restaurar pressão de perfusão enquanto se mantém o plano urgente de controle do foco por CPRE.
D) Incorreta. Hidrocortisona não deve ser a primeira intervenção para a hipotensão antes do início de vasopressor. Ela pode ser considerada quando o choque permanece dependente de vasopressores apesar de ressuscitação adequada.