Mulher de 45 anos está em acompanhamento no ambulatório de mastologia de um hospital escola devido ao diagnóstico de câncer de mama há 3 anos. Fez tratamento cirúrgico e radioterapia e, no momento, faz uso apenas de tamoxifeno. Tem apresentado fluxos menstruais a cada 15-20 dias, com volume aumentado há 2 meses. Relata que, antes do tratamento do câncer de mama, só menstruava duas vezes por ano ou quando usava pílula contraceptiva. Apresenta um IMC de 28 kg/m2, exame especular sem lesões visíveis e sem sangramento ativo e toque vaginal normal. Solicitada ultrassonografia transvaginal, ficou evidenciado endométrio heterogêneo de 15 mm e ovário direito com folículo de 23 mm.
Em mulher com 45 anos ou mais, sangramento uterino anormal pede amostra endometrial.
Endométrio espesso em pré-menopausa ou com tamoxifeno não deve ser interpretado pelo corte de 4 mm.
Não suspenda tamoxifeno nem trate empiricamente antes de esclarecer a causa.
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Contexto
O tamoxifeno antagoniza o receptor de estrogênio na mama, mas exerce efeito agonista parcial no endométrio, podendo causar pólipos, hiperplasia e câncer, sobretudo após a menopausa. Nesta paciente de 45 anos, porém, o dado decisivo é sangramento uterino anormal em idade igual ou superior a 45 anos, que por si só indica avaliação histológica endometrial.
A ultrassonografia mostra endométrio heterogêneo de 15 mm, mas a espessura isolada tem baixa especificidade em mulheres que ainda menstruam e nas usuárias de tamoxifeno, porque o medicamento pode produzir aparência espessada e cística. O folículo de 23 mm indica atividade ovariana e reforça que não se deve aplicar o ponto de corte de 4 mm usado na pós-menopausa.
A avaliação pode ser feita por biópsia endometrial ambulatorial ou histeroscopia com biópsia quando há suspeita de lesão focal, amostra insuficiente ou sangramento persistente. Não se deve iniciar progestagênio ou DIU hormonal antes de excluir hiperplasia atípica e câncer. Suspender tamoxifeno exige discussão com mastologia e não substitui investigação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. DIU com levonorgestrel pode tratar algumas causas benignas de sangramento, mas só depois de estudo histológico e avaliação conjunta do antecedente oncológico.
B) Incorreta. Suspender o tamoxifeno sem diagnóstico pode comprometer o tratamento do câncer de mama e não esclarece o endométrio. A decisão deve ser compartilhada com a oncologia.
C) Correta (gabarito). Sangramento anormal aos 45 anos, uso de tamoxifeno e endométrio heterogêneo justificam biópsia ou histeroscopia com avaliação histológica.
D) Incorreta. Progestagênio empírico pode reduzir o sangramento e mascarar doença endometrial. Primeiro é necessário excluir hiperplasia atípica ou neoplasia.