Homem de 66 anos, em pós-operatório precoce de revascularização cardíaca, é encaminhado ao pronto-socorro, com queixa de dor abdominal progressiva em quadrante inferior esquerdo há 5 dias e piora há 1 dia, com aumento do número de evacuações para 3 vezes ao dia. Relata febre não aferida. Exame físico: bom estado geral, eupneico, pressão arterial de 110 x 60 mmHg, temperatura axilar de 38 °C e frequência cardíaca de 100 bpm. Ao exame abdominal, defesa voluntária da musculatura e dor à palpação superficial e profunda, com massa em quadrante inferior esquerdo. Ao toque retal, presença de uma massa flutuante dolorosa à esquerda. Tomografia de abdome com contraste: densificação dos planos gordurosos adjacente ao sigmoide, associada a coleção de 100 mm3 no local.
Pegadinha central: a questão foi anulada porque forneceu volume em mm3, mas a decisão terapêutica é baseada principalmente no diâmetro do abscesso.
Abscesso pequeno pode ser tratado com antibiótico; abscesso maior e acessível costuma pedir drenagem percutânea.
Colonoscopia não é método padrão para drenar abscesso diverticular e não deve ser feita de rotina no auge da inflamação.
Cirurgia é reservada para peritonite, instabilidade, falha terapêutica ou ausência de controle adequado do foco.
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Contexto
O quadro é de diverticulite aguda do sigmoide complicada por abscesso. Febre, dor em quadrante inferior esquerdo, massa dolorosa e tomografia com densificação da gordura perissigmoide e coleção fecham o diagnóstico de diverticulite complicada.
A questão foi anulada oficialmente porque o tamanho descrito como 100 mm3 é inadequado para decidir entre antibiótico isolado e drenagem. Volume de 100 mm3 corresponde a uma coleção extremamente pequena, enquanto a banca provavelmente pretendia fornecer uma medida linear, como 100 mm, que representaria abscesso muito grande. Essas duas leituras levam a condutas diferentes.
As diretrizes WSES de 2020 sugerem antibiótico isolado para abscessos pequenos, em geral menores que 4 a 5 cm, e drenagem percutânea associada a antibiótico para abscessos maiores quando tecnicamente possível. Outras sociedades usam limiares próximos de 3 cm, o que mostra que tamanho, acessibilidade e resposta clínica devem ser interpretados em conjunto. Cirurgia fica para peritonite difusa, instabilidade, falha do tratamento não operatório ou impossibilidade de controlar o foco por métodos menos invasivos.
Alternativa por alternativa
A) Sem gabarito oficial. Laparotomia não seria primeira escolha em paciente estável, sem peritonite difusa, se o abscesso puder ser tratado clinicamente ou drenado por via percutânea. Seria indicada diante de falha, instabilidade ou necessidade de controle cirúrgico do foco.
B) Sem gabarito oficial. Tratamento conservador com antibiótico poderia ser a melhor conduta se a coleção fosse realmente pequena. Como 100 mm3 representa volume diminuto, essa alternativa se torna defensável e contribui para a anulação.
C) Sem gabarito oficial. Colonoscopia não é a via habitual de drenagem de abscesso diverticular agudo. Além disso, colonoscopia durante inflamação aguda costuma ser evitada pelo risco de perfuração; a avaliação endoscópica, quando indicada, é feita após resolução do episódio.
D) Sem gabarito oficial. Drenagem percutânea guiada por tomografia é a estratégia preferida para abscesso diverticular maior e acessível em paciente estável. Se o dado pretendido fosse 100 mm de diâmetro, esta seria fortemente favorecida; se o valor literal de 100 mm3 for aceito, a indicação deixa de existir.